Par kļūdām valsts veselības aprūpes organizēšanā, kuras nevar novērst bez sabiedrības izpratnes un atbalsta.

Veselības ministrijas darbības būtība pēdējos gados ir palielināt naudu kompensējamiem medikamentiem un mazāk apmaksāt izmeklējumus, kas, manuprāt, neatbilst sabiedrības vajadzībām.

 

Paskaidrošu ar diviem piemēriem.

Pirmais piemērs.

Mazāk naudas izmeklējumiem.

Turpmāk valsts apmaksās tikai automatizēto urīna analīzi ar teststripu, savukārt mikroskopiju apmaksās tad, ja teststrips uzrādīs lielu iekaisumu.

 

Kā notiek dzīvē?

Izmeklējot bērnu, kam ir paaugstināta temperatūra, bet nav sūdzību par pašsajūtu, es lūdzu veikt urīna analīzes.

Saņēmu atbildes.

Izmeklējot ar teststripu:

1. leikocītu skaits urīnā 25, kas liecina, ka nieru iekaisums ir neliels.

2. Nitrītu tests negatīvs, tātad bakteriālas infekcijas nav. Tātad antibakteriāla terapija šobrīd nav nepieciešama - nierēm rētošanās nedraud.

 

Atceroties skolā mācīto, saprotot, ka laboratoriskās analīzes var kļūdīties, un apzinoties, ka nieru iekaisumam var būt traģiskas sekas - īsāk sakot drošības pēc - otrs, slimnieka apmaksāts urīna izmeklējums mikroskopējot.

Atbilde:

1. Leikocīti urīnā 226!!! Tas liecina par stipru nieru iekaisumu.

2. Redzams liels daudzums baktēriju, kas nozīmē, ka nekavējoties nepieciešama antibakteriāla terapija.

 

Kā tas ir iespējams?

Laboratorijā man paskaidroja, ka aparāts diemžēl neskaita šūnas, bet to atstātās ķīmiskās pēdas. Turpretī pieredzējis laborants skaita šūnas, ko saskata savām acīm.

Kaut arī aparāts kļūdās reti, sekas ir pārāk bīstamas. Ja valsts turpmāk neapmaksās mikroskopiju, laborants, kas šobrīd skatās simtiem analīžu dienā, aizies strādāt, iespējams, zāļu tirdzniecības biznesā, bet ārsti, paļaujoties uz nepareizām analīzēm, noteiks neatbilstošu ārstēšanu - neieteiks zāles tad, kad tās patiešām ir vajadzīgas, vai arī, nepaļaujoties uz analīzēm, antibiotikas nozīmēs vienmēr, kad bērnam paaugstinās temperatūra. Abos gadījumos bērns cietīs.

Manuprāt, tik lēts izmeklējums kā urīna analīzes valstij būtu jāapmaksā tik bieži, cik nepieciešams. Sabiedrībai ir lētāk apmaksāt 1000 urīna analīžu, kuras pēc jaunās apmaksas kārtības tiek uzskatītas par liekām, nekā vienu nieru pārstādīšanas operāciju. Pacientu intereses ar sabiedrības interesēm šai gadījumā pilnīgi sakrīt.

 

Šis piemērs nav sīka kļūda. Tas atspoguļo lielu veselības aprūpes sistēmas attīstības virziena kļūdu. Arvien vairāk naudas novirzot zālēm, arvien mazāk paliek izmeklējumiem.

Vislielākie ieguvēji no šīm izmaiņām ir zāļu tirgotāji un viņu privāto darījumu partneri.

Nosacīti ieguvēji ir tie pacienti, kuriem diagnoze ir skaidra, un kuri saņem zāles ar atlaidēm. Pagaidām viņi par šīm izmaiņām priecājas. Taču šie pacienti piedzīvos nepatīkamu pārsteigumu - neapmierinātību par garajām rindām, kvotām un izmeklējumu cenām, - kad būs jāveic pārbaudes, lai saprastu, kā mainīt ārstēšanu, ja slimība progresēs vai parādīsies zāļu blakusparādības. Un šāds brīdis pienāk vairumam hronisku slimnieku.

 

Zaudētāji ir ārsti, kuriem nav iespējas vispusīgi izmeklēt slimnieku. Tātad jābeidz praktizēt uz pierādījumiem balstīta medicīna.

Vislielākie zaudētāji ir slimnieki bez skaidrām diagnozēm. Viņi maksā nodokļus, cerot pretī saņemt savlaicīgas, ticamos izmeklējumos balstītas diagnozes.

 

Vai jūs zinājāt, ka ģimenes ārstam viena cilvēka izmeklēšanai valsts piešķir 7 eiro un 6 centus gadā?

Urīna izmeklējumam ar teststripu pietiek! Ģimenes ārsti žonglē, slimos izmeklējot par veselo naudu.

 

Cik liels ir valsts apmaksāto zāļu tirgus?

 

Pēc publiski pieejamajiem datiem no 2014. gada revīzijas ziņojuma par 2013. gada pirmo pusi valsts iztērēja 40 miljonus eiro pusgada laikā.

http://www.lrvk.gov.lv/uploads/reviziju-zinojumi/2013/5.1-2-3_2013/Rev%C4%ABzijas-zi%C5%86ojums_20_01_2014.pdf

 

Katrs iedzīvotājs katru gadu veselības aprūpes sistēmai iemaksā 40 eiro zālēm, kas ir dārgas un reizēm mazefektīvas, pretī saņemot 7 eiro izmeklējumiem sev, ja nu kas gadās.

Samērs, manuprāt, ir aplams un, zāļu cenām strauji pieaugot, šādi organizēta veselības aprūpe ar katru gadu pasliktināsies.

Kas notiek ar pacienta līdzmaksājumiem?

Pēc tā paša 2014. gada valsts revīzijas ziņojuma pie pastāvošās kārtības pircējs par kompensējamajiem medikamentiem pārmaksā apmēram ceturto daļu no to cenas.

 

Kurš šai shēmā ir vinnējis?

Riskējot kļūt apnicīgs – zāļu ražotāji un tirgotāji, aptieku ķēdes, kuras iedzīvotājiem piegādā zāļu reklāmu bezmaksas žurnālus.

 

Otrs piemērs.

Aizvien vairāk naudas mazefektīviem medikamentiem.

Valsts apmaksātā neiznēsāto bērnu respiratori sincitiālā vīrusa profilakses programma ar Palivizumab. Šis vīruss maziem bērniem izraisa elpošanas ceļu infekciju, kas daļai saslimušo bērnu paredz ārstēšanos slimnīcā apgrūtinātas elpošanas dēļ.

Programma atspoguļo daudzas veselības aprūpes sistēmas vājās vietas: kam un cik valsts tērē naudu, kā ārstiem tiek pasniegta informācija par zālēm un cik pieejama ir informācija par zāļu pētījumiem, zāļu efektivitāti un drošību.

 

Par programmu es uzzināju medicīnas mūžizglītības lekciju ietvaros. Tika stāstīts, ka ir tādas zāles, ka tās ir ļoti dārgas, bet tas nekas, jo tās pasargā neiznestus bērnus no RS vīrusa.

Lai tiktu pie šo zāļu apraksta, Zāļu valsts aģentūras mājaslapā, telefoniski sazinoties ar laipnu darbinieci un kopīgi spiežot pogas, lai nonāktu līdz Eiropā reģistrēto zāļu aprakstam valsts valodā, man pagāja labs laiciņš. Šis apraksts neatspoguļoja vienuviet visu pieejamo informāciju gan par pētījumu rezultātiem, gan par brīdinājumiem par blakusefektiem.

Šāda informācija vienuviet ir pieejama Amerikas zāļu aģentūras FDA mājas lapā, jo zāles ir izstrādātas Amerikā, kur ir attīstīta tiesu sistēma. Tāpēc zāļu ražotāji ir spiesti būt godīgi un piesardzīgi. Informācija ir tikai angliski.

Kāda ir zāļu pierādītā iedarbība?

Zāļu Palivizumab Amerikas FDA mājas lapā pieejamā aprakstā 14. punktā klīniskajos pētījumos, ir pierādīts, ka no 100 Palivizumab saņēmušajiem bērniem 5 bērnus tas pasargā no ārstēšanās slimnīcā. Kas arī ir lielākais pētījumos pierādītais labums.

Tai pašā punktā ražotājs brīdina: “Klīniskie pētījumi neliek domāt, ka bērni, kuri tika hospitalizēti ar RS vīrusa infekciju, un bija saņēmuši profilaksi ar Palivizumab (Synagis), to pārslimoja vieglāk nekā tie bērni, kuri nonāca slimnīcā un saņēma placebo. Placebo ir vispārpieņemts apzīmējums neārstēšanai. Tātad nav pierādījumu par to, ka pēc Palivizumab profilakses bērni slimotu vieglāk vai dzīvotu ilgāk.

Vai piecu no simt vakcinētiem bērniem nenonākšana slimnīcā būtu pietiekams iemesls vakcinēšanai?

Lai atbildētu, ir jāapsver visi pierādījumi par un pret, un jāņem vērā šī lēmuma izmaksas un iespējamās alternatīvas.

 

Ārsta pienākums ir, pirmkārt, nekaitēt. Kādi ir riski?

Zāļu ražotājs brīdina par reģistrētiem nāves gadījumiem gan pēc zāļu pirmreizējas ievadīšanas, gan citos gadījumos pēc atkārtotu devu saņemšanas.

Ražotājs arī brīdina par elpošanas nepietiekamību, asinsspiediena krišanos, zilēšanu, kavētu reakciju, trombocitopēniju un citām ne tik bīstamām nevēlamām blakusparādībām.

Ražotājs brīdina, ka zāļu lietošanas drošība un efektivitāte RS vīrusa ārstēšanā nav pierādīta.

Ražotājs brīdina, ka zāļu ietekme uz auglību, iespējamu mutāciju vai audzēju izraisīšanu nav pētīta, tātad nav zināma.

Ja RS vīruss satur izmainītus olbaltumus, zāles nav iedarbīgas.

Zāles satur cilvēka un peļu olbaltumvielas, tāpēc reizēm pret zālēm bērna organisms izstrādā antivielas. Šo antivielu ietekme uz veselību nav zināma.

Visi 100 vakcinētie bērni, par kuriem stāstīja pediatrijas tālākizglītības kursos par RS vīrusa profilaksi, ir pakļauti šiem citās valstīs pieredzētajiem riskiem, par ko ražotājs brīdina.

 

Tātad, balstoties uz publiski pieejamajiem faktiem, kādi ir ieguvumi un kādi ir zaudējumi?

Vislielākie ieguvumi ir zāļu tirgotājiem. Zāles ir valsts kompensēts medikaments.

Nosacīti ieguvēji ir 5 bērni no 100, kuri, saņemot zāļu profilaksi, nenonāk slimnīcā, bet būtu nonākuši, ja profilakses nebūtu. Profilakse nepalielina viņu izdzīvošanas iespējas un viņi tāpat ir pakļauti riskiem gan profilakses laikā, gan turpmākajā dzīvē.

Citu ieguvēju nav.

Zaudētāji ir 90 bērni no 100, kuri ir pakļauti profilakses riskiem, bet kuri, nesaņemot profilaksi, tāpat nenonāktu slimnīcā.

Vislielākie zaudētāji ir tie 5 bērni no 100, kuri saņem RS profilakses riskus un tik un tā nonāk slimnīcā, kur pārslimo RS infekciju. Zāles viņu slimošanu neatvieglo.

Ja viņi nesaņemtu profilaksi, viņi arī nonāktu slimnīcā un slimotu tik pat smagi, bet nebūtu vakcīnas risku. Ja nauda tiktu tērēta nevis vakcīnas iegādei, bet slimnīcas apstākļu un diagnostikas un ārstēšanas iespēju uzlabošanai, tad viņu piedzīvojums slimnīcā būtu patīkamāks un ārstēšana efektīvāka.

 

Tātad 5 bērniem iespējams labums, tomēr ar risku. 95 bērni bez kāda pierādīta labuma pakļauti riskam.

Tagad par izmaksām, kas arī ieskaitāmas zaudējumos.

 

Par kādām summām ir runa?

Pēc publiski pieejamajiem datiem par zāļu iepirkumiem vienas imūnprofilakses devas cena ir ap 1000 eiro. Bērnam būtu jāsaņem profilakse reizi mēnesī, 5 mēnešus gadā, tātad gada izmaksas ir 4 tūkstoši eiro un vairāk vienam bērnam.

Ja programmā ir ap 100 bērniem, kā tas bija pirms pāris gadiem, tad kopējās izmaksas ir vairāk par 400 tūkstošiem eiro gadā. Tātad viena bērna nenonākšana slimnīcā valstij izmaksā 80 tūkstošus eiro. Un nav pierādījumu, ka bērna dzīves ilgums un veselība no imūnprofilakses uzlabotos, ja vien mēs nepieņemam, ka nonākšana slimnīcā bērna izredzes izdzīvot pasliktina nekvalitatīvas aprūpes dēļ.

Profilakse naudas ziņā atmaksātos, ja viena bērna ārstēšana no RS vīrusa slimnīcai vidēji izmaksātu vairāk nekā 80 tūkstošus eiro.

Šī programma tiek realizēta jau 5 gadus. Tā ir izmaksājusi vismaz miljonu eiro, iespējams, vairāk. Šo naudu, manuprāt, varēja lietderīgāk ieguldīt neiznestu bērnu nodaļas labiekārtošanai, no kā ieguvēji būtu visi neiznestie bērni, kas nonāk slimnīcā.

 

Ko par zālēm domā Amerikas pediatrijas akadēmija? Skatīt pielikumu.

 

Kāda ir alternatīva?

Veikt vecāku izglītošanu par vīrusa pārneses veidiem, par nepieciešamību vīrusa sezonas laikā neapmeklēt publiskas vietas kopā ar bērnu, kam ir vāja veselība, par nepieciešamību vecākiem un aprūpētājiem pirms saskares ar bērnu mazgāt rokas pēc publisku vietu apmeklēšanas. Tā pēc pētījumu datiem ir ne mazāk efektīva RS vīrusa profilakse, turklāt sabiedrībai daudz, daudz lētāka.

 

Šos publiski pieejamos datus es aizsūtīju pediatru un neonatologu asociācijām un lūdzu uzrakstīt, kādi ir pierādījumi, ka profilakse mazina bērnu mirstību. Izteicu savas bažas par programmas lietderību un jautāju, kur es kļūdos. Atbildi neesmu saņēmis.

Vēl ceru uz atbildi, tieši tāpēc, ka tie ir mazi bērni, kuru imunitāte tikai veidojas, kuru rezerves pretoties nelabvēlīgām ietekmēm ir niecīgas. Tāpēc, manuprāt, ir īpaši rūpīgi jāpārdomā visi par un pret, paturot prātā: galvenais - nekaitēt.

Neiedziļinoties viss izskatās skaisti – nelielu bērnu skaitu sapotējam ar dārgām jaunām zālēm. Darām visu, kas mūsu spēkos, pat vairāk.

Pagaidām blakusefekti nav reģistrēti.

Ja programma tiks laicīgi pārtraukta, es ceru, ka tā tas arī paliks, nevienam blakusefektu nebūs.

Vai, ja ir uzradušies kādi jauni pierādījumi vai svarīgi apsvērumi, kāpēc programmu būtu vērts turpināt, lūdzu, dodiet ziņu, zvanot 29255888.

Par Palivizumab lietošanas gadījumā novērotiem sirdsdarbības traucējumiem vien Eiropas zāļu iespējamo blakusparādību datu bāzē http://www.adrreports.eu/lv/medicines_in_EU.html veselības aprūpes darbinieki iesnieguši 250 ziņojumu.

Blakusefektu saistība ar Palivizumab profilaksi mūsu valstī, visticamāk, paliks nepierādīta, jo, balstoties uz FDA pieredzi, lai pierādītu, ka zāles ir fatālas vienā gadījumā no 20 tūkstošiem, ir jābūt vismaz 100 tūkstošiem lietošanas gadījumu, un 5 nāves gadījumiem, kas pierādīti cēloniski saistīti ar zāļu lietošanu. To pie mūsu valsts mazā lietošanas apjoma nebūs iespējams pierādīt. Ārstiem nebūs laboratorisku iespēju noteikt antivielas pret peļu proteīniem un to ietekmi uz zīdaiņa organismu, tāpat kā inspektori skandāla sākumā nevarēja noteikt, vai mūsu valstī ievestajās desās nav zirga gaļas, jo, atsaucoties uz notikumu publisko atspoguļojumu, PVD toreiz nebija tehniskas iespējas noteikt zirga proteīnus produktos.

 

Ikvienam ir likumīgas tiesības valsts valodā brīvi uzzināt visu par zālēm, kuras ir reģistrētas mūsu valstī, tostarp par pētījumiem saistībā ar efektivitāti un drošību. Šīs tiesības būtu jāīsteno ZVA, publicējot trūkstošo informāciju.

Profesionālo asociāciju organizētajos mūžizglītības priekšlasījumos, reklamējot jaunās zāles, medicīnas ierīces un uztura bagātinātājus, būtu jāstāsta par pierādījumiem, kas apliecina, cik procentiem lietotāju zāles dos solīto efektu un kādi ir riski. Ārstam un pacientam nav jābūt matemātiķiem un jāiedziļinās katrai zāļu efektivitātes pārbaudei citādu apstākļu noteiktās mērīšanas metožu atšķirībās, koeficientos, procentos pret placebo un tamlīdzīgi. Atbildei ir jābūt vienkārši saprotamai, pacientam viegli skaidrojamai.

Tas vispusīgi izglītotu klausītājus un kliedētu aizdomas, ka pasākuma organizatori ir materiāli ieinteresēti ieteikt kādas noteiktas zāles.

 

Kā varētu labāk izlietot RS profilaksei piešķirtos līdzekļus?

Jautājiet neiznēsāto zīdaiņu aprūpes nodaļās, kā tur trūkst, lai labāk diagnosticētu, ārstētu un aprūpētu.

Vecāki sūdzas, ka bērnu slimnīcā uzņemšanā bieži trūkst pieredzējušu ārstu, ka ārsti ir pārāk steidzīgi. Ir jāsaprot, ka bērnu uz slimnīcu ved pēdējā brīdī, ka vecāki un bērni ir uztraukti. Nav pareizi, ka viņiem reizēm stundu un ilgāk jāgaida rindā, līdz bērnu apskata students rezidents. Manuprāt, ir jāmaksā vairākiem pieredzējušiem ārstiem, lai kāds no viņiem labāk kādu brīdi pasēž bez darba, ja pēkšņi bērnu slimnīcā uzņemšanā trūkst slimnieku. Ieguvēji būs 95 neiznēsāti bērni no 100.

 

 

 

Pielikums:

Izvilkumi no Amerikas pediatrijas akadēmijas 2014. gada Updated Guidance for Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus Infection pdf versijas.

2. lpp. Angļi potē mazāk kā amerikāņi, bet mirstība no tā nepieaug.

It is important to note that using the same aggregate data, prophylaxis guidelines from other countries such as the United Kingdom are more restrictive than AAP guidance for the United States, and no evidence of excess morbidity has been observed.28,29

10 lpp. Neviens klīnisks pētījums nav parādījis, ka palivizumab nozīmīgi mazinātu mirstību no RS vīrusa.

A statistically significant reduction in RSV mortality has not been demonstrated in any randomized clinical trial with palivizumab or motavizumab.

12. lpp. Nelielais hospitalizāciju skaita samazinājums un nelielais sēkšanas samazinājums pēc palivizumab profilakses nav ne klīniski ne sociāli nozīmīgi, lai attaisnotu izmaksas. The American College of Physicians Clinical Guidelines Committee outlines principles to help clinicians define high-value health care by considering key concepts: benefits, harms and cost of the intervention, downstream costs that occur as a result of the intervention, and finally, the incremental cost-effectiveness ratio.144 On the basis of these principles, the minimal clinical reduction in RSV hospitalizations and reduction in wheezing episodes associated with palivizumab prophylaxis are not of sufficient clinical and societal importance to justify the cost. Although some RSV hospitalizations may be severe and prolonged, the majority of hospitalizations generally last 2 to 3 days. The high cost of palivizumab prophylaxis becomes a cost-inefficient way to prevent a few short hospitalization stays and a small number of longer hospital stays, especially in the absence of evidence of significant long-term benefit and no measurable effect on mortality.144