Ārstu biedrības aplams plāns mainīt likumdošanu, lai ārsts drīkstētu lemt neuzsākt vai pārtraukt dzīvību atbalstošu ārstēšanu kritiski slimiem pacientiem.
Komentāri rekomendācijām par veltīgas ārstēšanas neuzsākšanu vai pārtraukšanu.
Rekomendācijas pieejamas Latvijas ārsta 2022 gada novembra publikācijā.
Rekomendāciju teksts ir slīpināts, komentāri nav slīpināti.
Komentārus sūtīju ārstu biedrībai laikā, kad rekomendācijas tika apspriestas. Atbildi neesmu saņēmis, Izmaiņas rekomendācijās nav veiktas.
Sākšu ar pamācošu piemēru no dzīves, kas rāda, ka konsīlijs kļūdījās vērtējot atveseļošanās izredzes pacientam smagā stāvoklī.
Vīrietis, ap 30, diabētiķis, alkohola reibumā pārdozēja insulīnu.10 dienas reanimācijā nogulēja komā. Tika pārvests uz nodaļu. Sanāca konsīlijs un vecākiem teica, ka īpaša uzlabošanās nav gaidāma, pacients, visdrīzāk, nekustēsies, nerunās, nesapratīs, slimnīcā viņu paturēt nav racionāli un ir jāmeklē aprūpes iestāde.
Kamēr to meklēja, pacients sāka izdvest skaņas, tāpēc tika paturēts nodaļā vēl mēnesi. Vecākiem ierādīja, ko viņi var darīt - grozīt, atbalstīt, sēdināt, kustināt locekļuis, runāties. Vecāki, neklausot ieteikumam pārvest uz aprūpes iestādi, pārveda viņu mājās pozu turēt nespējīgu, nerunājošu, nesaprotošu, nespējīgu ēst un kontrolēt vēdera izeju, uz kairinājumu reaģējošu ar kliegšanu.
Pēc 10 gadu pašaizliedzīgas rehabilitācijas mājas apstākļos, cilvēks ieguva auto vadīšanas tiesības, kas raksturo viņa fiziskās un psihiskās rehabilitācijas rezutātu. Viņš vairs nelieto alkoholu.
Piemērs rāda, ka rehabilitācijas loma ārstniecībā nav pietiekami novērtēta.
Ja vecāki klausītu konsīliju, viņš būtu nonācis aprūpes iestādē, kuru viņiem ieteica. 80 guļoši pacienti un 4 sanitāri. Brīvas vietas, par laimi, tobrīd nebija, bet vecākiem solīja, ka drīz atbrīvosies, jo guļošie pacienti nedzīvo ilgi.
Ja tobrīd tiktu piemērots plāns šķirot pacientus, un veselības ministrs padarītu stingrākus šķirošanas kritērijus, kā to pieļauj katastrofu medicīnas likums, tad cilvēks likumīgi un reizē noziedzīgi nesaņemtu nepieciešamo atbalstu dzīvības uzturēšanai. Visdrīzāk, mirtu pāragri un automātiski kļūtu orgānu donors.
Atgādinu ka Latvijā ir pieņemta aplama kārtība, ka cilvēks, ja nav norādījis citādi, pēc nāves kļūst orgānu donors.
Valdības vietne e veselība brīdina: ''Ja E veselības sistēmā nav ziņu par mirušā cilvēka atļauju vai aizliegumu izmantot viņa orgānus, audus, ķermeni pēc nāves, un nav bijis iespējams noskaidrot viņa dzīves laikā izteikto gribu no tuvākajiem piederīgajiem, ir uzskatāms, ka cilvēks piekrīt atļaut izmantot savus orgānus, audus, ķermeni pēc nāves.''
Liela daļa cilvēku to pat nezina.
Cits, publiski izskanējis stāsts, kas apliecina, ka ārsti, nosakot porognozi, kļūdījās.
https://jauns.lv/raksts/sievietem/536509-baiba-baikovska-arsti-maniem-vecakiem-teica-ka-gulesu-gulta-neko-nesapratisu-un-busu-pilnigi-aprupejama
Pat vislabāk izmeklētajiem pacientiem pēc sirds pārstādīšanas operācijas, nonākot intensīvajā terapijā, neviens no ārstiem nespēj paredzēt, cik ilgi šis pacients dzīvos.
Medicīniska kļūda 2016 gadā bija 4 biežākais mirstības iemesls Amerikā. https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139.full
Arstu biedrība neētiski plāno mainīt ārstniecības likumu, kas pasliktinās kritiski slimu pacientu tiesības un izredzes dzīvot.
Biedrības juristu izstrādātās rekomendācijas pārkāpj to pacientu tiesības, kas arī smagā stāvoklī un dzīves nogalē vēlas saņemt atbalstu dzīvības uzturēšanai un medicīnisko palīdzību pilnā apjomā. Izmaiņas nesamērīgi palielinās ārstu tiesības un uzliks ārstu konsīlijam pienākumu neuzsākt vai pārtraukt dzīvību uzturošu ārstēšanu cilvēkiem, kuru veselības stāvokli konsīlijs uzskatīs par neperspektīvu vai neatbilstošu tā brīža veselības ministra noteiktajiem kritērijiem.
Tanī pat laikā ārstu biedrības vadība steidzami vēlas dekriminalizēt ārstu kļūdu. Ārsti par kļūdām nebūtu sodāmi, līdzīgi kā pirmās instances tiesneši, kas netiek sodīti par kļūdainiem spriedumiem, kurus atceļ augstākā tiesa.
Atzīstot patiesību, ka ārsti gan individuāli, gan konsīlija sastāvā, vērtējot sarežģītus gadījumus, reizēm kļūdās, ārstu biedrība nesaskata te ne mazāko pretrunu, kuras būtība ir šāda - vai nu ārsti mēdz kļūdīties un par to nav sodāmi, bet tādā gadījumā ikvienai medicīniskai procedūrai ir jābūt brīvprātīgai un neviens ārstu konsīlijs nedrīkst pacientus ne šķirot lai neārstētu, ne arī vērtēt turpmāko kāda slimnieka ārstēšanu kā veltīgu.
Vai arī, ārsti nekad nekļūdās, viņi vienmēr zina, kuras zāles garantēti palīdzēs un kurš kad mirs. Tāpēc viņu pienākums ir šķirot kurus ārstēt, kurus nē, bet tādā gadījumā katrs neizdevies ārstēšanas mēģinājums ir smagi jāsoda, jo ārsts ir bijis vienkārši nolaidīgs.
Un lai jūs nemulsina tas, ka projekts tiek saukts par rekomendācijām.
Ārstu biedrība atbalstīja iepriekšējās valdības rosinātās noziedzīgās rekomendācijas šķirot pacientus, lai liegtu tiem piekļuvi dzīvību atbalstošai ārstēšanai un Ministru kabinets tās viens pret viens nostiprināja likumā un padarīja par pienākumu, jo augstākā profesionālā organizācija bija plānu atbalstījusi.
Ar ''veltīgas ārstēšanas rekomendācijām'', pieļauju, notiks tas pats.
Ja ārsti mēdz kļūdīties, tiem nedrīkst piešķirt tiesības nolemt kuram cilvēkam pārtraukt vai neuzsākt ārstēšanu pilnā apjomā, jo lēmuma sekas ir zaudēta dzīvība, kas nav atgūstama.
Atzīstot, ka ārsti un konsīlijs mēdz kļūdīties, ir jānovērš iespēja konsīlijam kļūdaini atņemt pacienta dzīvību. To panākt ir viegli. Ir tikai jāievēro starptautiskās cilvēka tiesības medicīnā, kas paredz, ka vienīgi pacients pats, vai viņa likumīgs pārstāvis drīkst pieņemt informētu un brīvprātīgu lēmumu par ārstēšanu vai profilaksi, vai tās pārtraukšanu, vai neuzsākšanu.
Neviena medicīniska manipulācija, arī vakcinācija, nedrīkst būt pienākums. Ir jābūt iespējai bez nelabvēlīgām sekām no tās atteikties. Tad ne valsts pārvalde, ne ārsts nebūs atbildīgi par pacienta pieņemtā lēmuma sekām.
Ārsta pienākums ir godprātīgi informēt spriest spējīgu pacientu par iespējāmo ārstniecību un profilaksi, un cienīt pacienta izvēli.
Ārsti nekādos apstākļos, arī konsīlija sastāvā, nedrīkst pieņemt lēmumu neuzsākt vai pārtraukt pacienta ārstēšanu, vērtējot to kā veltīgu. Lēmumu neuzsākt vai pārtraukt ārstēšanu drīkst pieņemt vienīgi pacients pats, vai pacienta pārstāvis, ja pacients nav spriest spējīgs.
Ārstu konsīlija funkcijai jāpaliek tādai pat kā līdz šim - ja ārstējošam ārstam trūkst padoma kā turpmāk ārstēt pacientu, tad, pieaicinot kolēģus, kopīgi meklēt labāku iespēju pacientam saglabāt dzīvību un palīdzēt atveseļoties.
Ikviens pacients, kurš vēlas dzīvot, ir jāturpina ārstēt visiem pieejamajiem līdzekļiem līdz iestājas dabiska nāve, kā to šobrīd paredz Ārstniecības likums, kuru mainīt nedrīkst.
Rekomendācijas par veltīgas ārstniecības neuzsākšanu un pārtraukšanu
Komentārs.
No pacienta skatu punkta ārstēšana nekad nav veltīga.
Dzīves kvalitāte pēc 30 gadu vecuma vairumam cilvēku arvien pasliktinās, bet tas nenozīmē, ka viņu ārstēšana būtu veltīga. Ja pacientam jebkurā vecumā un veselības stāvoklī dzīves kvalitāte ir pieņemama, ārstēšana nav velta un ārstēšanas mērķim ir jābūt veselības atgūšana un dzīves paildzināšana. Lai gan nāve nav novēršama nevienam, ikvienam ir tiesības censties dzīvot tik ilgi, cik viņš grib.
Kurš labāk zinās par to, vai dzīves kvalitāte pacientam ir pieņemama – pats pacients vai ārstu konsīlijs?
Nemēģinot ārstēt, nevar zināt, vai ārstēšana būs efektīva vai nē, tāpēc neuzsākta ārstēšana nevar būt veltīga.
Neuzsākta ārstēšana cilvēkam, kurš vēlas saņemt medicīnisko palīdzību, ir nelikumīga palīdzības nesniegšana cilvēkam bezpalīdzīgā stāvoklī.
Ja ārstēšana ir uzsākta un turpināta pietiekami ilgi, bet nav devusi rezultātu, tad tā ir neefektīva nevis veltīga ārstēšana.
Ja spriestspējīgs, informēts pacients atsakās no ārstēšanas, tad ārstēšana nav piemērojama.
Ja spriestspējīgs, informēts pacients atsakās no dzīvību uzturošas ārstēšanas, tad tā ir pašnāvība.
Ja spriestspējīgs, informēts pacients atsakās no ārstēšanas daļas, tad ārstēšanas daļa, no kuras viņš atsakās, nav piemērojama.
Ja spriestspējīgs, informēts pacients atsakās no dzīvību uzturošas ārstēšanas, bet neatsakās no nepatīkamu simptomu kontroles, tad tā ir ārstu asistēta pašnāvība.
Ārstēšana ir veltīga vienīgi no valsts pārvaldes viedokļa visos gadījumos, kad pacients neatgūst darbaspējas. Par to liecina tas, ka valsts par pāragru uzskata nāvi līdz 64 gadiem, līdz pensijas vecumam, nevis līdz 80 gadiem, kas ir vidējais mūža ilgums valstīs ar līdzīgu klimatu, bet labāku veselības un sociālo aprūpi, piemēram, Somijā, vai Vācijā. Valsts ieskatā nāve pēc tam, kad cilvēks ir aizgājis pensijā, ir pašā laikā. Tas ir pretēji to pacientu interesēm, kuri vēlas atveseļoties un dzīvot arī pensijas vecumā. Virsrakstā minētais ārstniecības veltīgums liecina, ka rekomendāciju izstrādātāji aizstāv ierēdņu interesi taupīt naudu nevis pacienta labākās intereses, tiesības dzīvot un mēģināt atveseļoties.
Ja nebūtu pacientu veselības traucējumu, ārsti un ārstu biedrība sabiedrībai būtu lieki. Ārstam ir jāaizstāv pacientu intereses, jo pacienti maksā nodokļus, no kuriem ārsts saņem algu. Miljardus vērto veselības aprūpes sistēmu, tai skaitā konsīlija sastāvā esošo ārstu, veselības ministrijas un citu veselības aprūpē strādājošo algas caur nodokļiem apmaksā pacienti, jo vēlas dzīvot un atgūt veselību. Valsts ir tikai starpnieks, kas naudu pārdala atbilstoši politiskajam pasūtījumam.
Ja reanimatologi ir pārslogoti, tad ārstu biedrībai jāprasa nevis pacientam atteikties no, iespējams, efektīvas ārstēšanas, bet ir jāinformē valsts pārvalde un sabiedrība par ārstu trūkumu, un valsts pārvaldei jāprasa pārdalīt nepieciešamos resursus. Valsts pārvalde šobrīd cenšas ārstiem uzvelt savu darbu - mazināt veselības aprūpes izmaksas. Šāda pieeja pasliktina pacientu veselības aprūpes kvalitāti.
Rosinu rekomendācijās ''veltīgas ārstniecības'' vietā rakstīt - ieteikumi par negribētas ārstēšanas neuzsākšanu, ārstu asistētu pašnāvību [daļēju atteikšanos no ārstniecības] un neefektīvas ārstēšanas pārtraukšanu.
Rekomendācijas.
Intensīvās medicīnas un tehnoloģiju sasniegumi mūsdienās paver plašas iespējas ne tikai ārstēt smagi slimus pacientus, bet arī pagarināt miršanas procesu neglābjami slimiem cilvēkiem. Taču medicīnas mērķis un uzdevums ir saglabāt dzīvību un dzīves kvalitāti, nevis paildzināt neglābjamo.
Komentārs.
Ievadā rakstīt par to, ka medicīnas mērķis nav paildzināt nenovēršamu miršanu, ir kļūda.
Kamēr pacients nav miris, ja viņš to vēlas, ārstēšanas mērķim ir jābūt saglabāt dzīvību un mēģināt atjaunot dzīves kvalitāti.
Ja pacients to vēlas, tad ārstēšana ir jāturpina un miršana ir jāpagarina tik ilgi, cik viņš to vēlas, vai, līdz izrādās, ka tas nav iespējams, jo ārstēšana pacienta stāvokli nevis uzlabo, bet pasliktina.
Lai nerastos sajūta, ka ārsti rekomendācijās vēlas pierunāt pacientu mirt, rosinu rakstīt: medicīnas mērķis ir saglabāt dzīvību un dzīves kvalitāti cik ilgi pacients to vēlas un cik ilgi tas ir iespējams.
Ārstēšanas efektivitāte arvien uzlabojas, pacientam var izdoties sagaidīt terapiju, kas viņam palīdz atveseļoties. Neviens nevar droši paredzēt, kā cilvēkam palīdzēs ārstēšana un kad viņš mirs, bet ir skaidrs, ka neuzturot dzīvību, ja ir pieejams efektīvs atbalsts dzīvībai, pacients nomris ātrāk.
Rekomendācijas.
Medicīnas aprūpē svarīgi ir pieņemt lēmumus, vadoties pēc ētikas pamatprincipiem - respektējot pacienta autonomiju un pašcieņu, rīkojoties pacienta interesēs, izvairīties no kaitējuma nodarīšanas un ievērojot taisnīgumu rīcībā ar pieejamiem līdzekļiem.
Komentārs
Autori nav sapratuši, ka piedāvātie ētiskie principi ir savstarpēji pretrunīgi, tāpēc nav vienlaikus izpildāmi.
Rīkoties pacienta interesēs, respektēt pacienta autonomiju un pašcieņu, izvairīties no kaitējuma nodarīšanas ir ārsta ētikas pamatprincipi, kas katram ārstam ir jāievēro, bet kas ir pretrunā ar tālāk minēto taisnīgumu rīcībā ar pieejamajiem līdzekļiem, ja ar to tiek domāta līdzekļu ietaupīšana neārstējot pacientus.
Nevar vienlaikus pacientu ārstēt, jo tas ir viņa labākajās interesēs un neārstēt, jo tas tērē veselības aprūpes naudu.
Ārsta ētika prasa pacienta vajadzības apmierināt vispirms un par sabiedrības vajadzībām, vai finansēm, domāt tad, ja tas netraucē pacienta vajadzības.
Ārstam nav jādomā, vai viņa priekšā esošais pacients ir vai nav pelnījis labāku ārstēšanu, kā nākamais pacients rindā.
Utilitārisms, taisnīgs un lietderīgs nodokļu izlietojums ir jāievēro veselības aprūpes organizatoriem nevis ārstiem.
Ārstam ir jādomā tikai par to, vai zāles ir pacientam vajadzīgas un piemērotas, nevis cik tās maksā. Ārstam nav jādara darbs, par ko saņem algu veselības aprūpes organizatori.
Lūdzu, paskaidrojiet ar piemēriem, kāda būtu taisnīga rīcība ar pieejamajiem līzekļiem, kas nepārkāpj ārsta ētikas pamatprincipus un neparedz pacientu diskrimināciju?
Piebilde par pacienta interešu ievērošanu ārstniecībā ir maldinoša.
Ārstu biedrības juristi un Ētikas komisija jau ir atbalstījusi vienu kļūdainu, diskriminējošu plānu, ierobežotu resursu gadījumā šķirot pacientus ar mērķi daļai no tiem liegt piekļuvi ārstēšanai pilnā apjomā, kas nav pacienta labākajās interesēs.
Arī vairāku ārstu konsīlijs var kļūdīties un pacientam svarīgos jautājumos var neņemt vērā pacienta labākās intereses, tāpēc ārstiem nebūtu jālemj par resursu taupīšanu uz pacientu ārstēšanas rēķina. Un pacienta ārstēšanu labākajā pieejamajā veidā nedrīkst pārtraukt, kamēr viņš ir dzīvs un vēlas ārstēties.
Sīkāk par šo tēmu http://www.bernuarsts.lv/kapec-nedrikst-but-diskriminejoss-pacientu-skirosanas-plans/
http://www.bernuarsts.lv/tiem-kurus-gatavojas-nearstet-ir-tiesibas-to-zinat/
http://www.bernuarsts.lv/diskusija-par-etikas-komisijas-apstiprinato-planu-skirot-pacientus-ar-merki-arstet-nepilnigi/
Piebilde ''ievērojot taisnīgumu rīcībā ar pieejamajiem līdzekļiem'' nebūtu rakstāma, nepaskaidrojot, kas ar to domāts, jo par resursiem un to sadalījumu lemj nevis ārsti, bet valsts pārvalde, kam ir jāatbild par savu lēmumu sekām. Ārstu pienākums ir informēt valsts pārvaldi un sabiedrību, ka resursi trūkst, nevis neētiski plānot diskriminēt pacietnus.
Rekomendācijas.
Šī dokumenta mērķis ir
aplūkot terapijas ierobežošanu un terapijas mērķa maiņu;
apskatīt iemeslus, kad šādi lēmumi varētu būt nepieciešami;
iztirzāt šīs problēmas no bioētikas un juridiskā viedokļa;
veicināt izpratni par dažādiem aspektiem dzīves nogalē;
sniegt dažādu, ar terapijas atcelšanu vai pacienta gribu saistītu definīciju apkopojumu;
rosināt runāt ar pacientiem un viņu radiniekiem par dzīves nogales vēlmēm un iespējām;
iepazīstināt ar dokumentu, kas palīdz katram no mums rakstiski darīt zināmu savu gribu saistībā ar savu veselību un dažādām dzīves situācijām.
Lai arī ārstniecības neuzsākšana un pārtraukšana, un citas šajā dokumentā minētās paliatīvās aprūpes darbības, piemēram, paliatīvā sedācija var paātrināt nāves iestāšanos, tās ir nošķiramas no eitanāzijas, jo šo darbību mērķis ir kvalitatīva aprūpe dzīves noslēgumā, nevis nāves iestāšanās.
Komentārs.
Ja pacients neatsakās no terapijas, tad terapijas mērķim ir jābūt ārstēt, cik vien labi iespējams. Cietējam ir jāsaņem labākā iespējamā ārstēšana, pretējā gadījumā tā ir palīdzības nesniegšana bezpalīdzīgam cilvēkam, kurš vēlas saņemt palīdzību.
Ja pacients no terapijas atsakās, terapija nav piemērojama.
Ja terapija ir neefektīva, tā nav piemērojama.
Terapijas mērķu izvirzīšana un maiņa šī dokumenta ietvaros ir samākslota prāta konstrukcija. Par ārstniecības piemērotību un likumību ir jāspriež pēc rezultāta. Nāves iestāšanās pacientam ir īsta un neatgriezeniska. Ja pacients mirst, tad nav būtiski kāds bija teorētiski izvirzītais aprūpes mērķis, ir svarīgi vai pacients gribēja un piekrita mirt pēc piedāvātā aprūpes plāna vai nē. Ja pacients negribēja mirt, tad ārstiem bija jādara viss iespējamais, lai viņš nemirtu, un ārsti nedrīkst lemt par iespējami efektīvas ārstniecības pārtraukšanu vai neuzsākšanu.
Ja ārstēšana varētu būt pielietojama [ir indicēta] un efektīva, bet netiek pielietota pilnā apjomā vai tiek pārtraukta, jo pacients no tās atsakās, tā ir ārstu asistēta pašnāvība.
Ja ārstēšana ir gribēta, tiek pielietota, bet izrādās neefektīva, un citas ārstēšanas nav, tad tā ir dabiska nāves iestāšanās.
Rekomendācijas.
Saturs
ĒTISKAIS IETVARS
Latvijas Ārstu ētikas kodeksa 2.9. pants nosaka: “Kad nāve ir neizbēgama, ārstam jāļauj pacientam nomirt ar cieņu, atvieglojot mirstošajam iespējamās ciešanas”. Ņemot vērā medicīnas tehnoloģiju straujo attīstību, kas ietekmē izpratni par dzīvību un rada jaunus ētikas jautājumus un praktiskas dilemmas, Latvijas Ārstu biedrība uzskata par nepieciešamu sniegt plašāku šī ētikas kodeksa panta skaidrojumu veselības aprūpes speciālistiem un sabiedrībai.
Skaidrojums sniegts, balstoties uz medicīnas ētikas un bioētikas principiem, normām un vērtībām, kas iekļauti Pasaules Medicīnas asociācijas (PMA) Starptautiskajā Medicīnas ētikas kodeksā un citos PMA dokumentos, Apvienoto Nāciju Izglītības, zinātnes un kultūras organizācijas (UNESCO) Vispārējā bioētikas un cilvēktiesību deklarācijā (2005), Eiropas Padomes Konvencijā par cilvēktiesību un cieņas aizsardzību bioloģijā un medicīnā (1997).
Komentārs
Latvijas Ārstu ētikas kodeksa 2.9. pants nosaka: “Kad nāve ir neizbēgama, ārstam jāļauj pacientam nomirt ar cieņu.
Tā nav instrukcija veicināt nāvi. Kodekss nesaka ''Kad nāve ārstam šķiet neizbēgama, ārsta pienākums ir sasaukt konsīliju, kas, pārtraucot dzīvību atbalstošu ārstēšanu, liktu pacientam ātrāk nomirt ar cieņu''.
Rekomendācijas.
1.Personas tiesības nomirt ar cieņu ietver augstas kvalitātes medicīniskās aprūpes pieejamību, pacienta veselības stāvoklim atbilstošu sāpju un ciešanu mazināšanu, psiholoģiskā un garīgā atbalsta, kā arī humānas attieksmes nodrošināšanu dzīves noslēgumā.
Komentārs.
Ārstu asistētas pašnāvības gadījumā augstas kvalitātes medicīnas aprūpe būs pieejama, bet pacients to nevēlēsies izmantot. Ja ārstēšana izrādās neefektīva un citas nav, tad ārstēšana pacientam nav pieejama.
Kamēr cilvēks ir dzīvs, viņa tiesības nemazinās. Dzīves noslēgumu šajā skaidrojumā izdalot atsevišķi, rodas sajūta, ka pacientam tiesības uz humānu attieksmi un ārstam pienākums cienīt pacienta gribu un ārstēt viņu labākajā iespējamajā veidā parādās tikai pacientam mirstot.
Pacients ir jāciena arī tad, ja viņš nemirst, un viņam neatkarīgi no prognozes pienākas iespējami augstākās kvalitātes medicīniskā aprūpe un humāna attieksme.
Pacients ikvienā dzīves posmā var paust savu gribu un ārstam tā jārespektē, un ikvienā dzīves posmā ir pelnījis cieņpilnu attieksmi, tāpēc būtu jāņem ārā gan ''tiesības nomirt ar cieņu'', gan ''dzīves noslēgumā'', vai jāaizstāj ar '' ārstēšanas laikā''.
Rekomendācijas.
2. Ārsti paļaujas uz sabiedrības, likumdevēju, valdības un valsts pārvaldes institūciju izpratni un atbildīgu rīcību, nodrošinot nepieciešamo stratēģisko plānošanu un finansējumu, lai ārsti un citi veselības aprūpes profesionāļi varētu sniegt augstas kvalitātes medicīnisko aprūpi, tai skaitā paliatīvo aprūpi, dzīves noslēgumā visiem pacientiem, kam tā nepieciešama.
Komentārs.
Paļaušanās ir kļūda, ārstam ir pienākums prasīt valsts pārvaldei humānai un efektīvai ārstēšanai nepieciešamos resursus, tai skaitā pietiekamu laiku, ko veltīt vienam pacientam. Tas šajā dokumentā ir jāuzsver.
Ja nebūs nepieciešamo cielvēkresursu, nekāda humāna attiesme praksē nesanāks. Valsts pārvaldes darba pienākums ir ārstiem nodrošināt nepieciešamo. Līdz šim paļaušanās uz valdību stāvokli nav uzlabojusi. Ārstu trūkst un laika nav.
Ārstu biedrības un valsts pārvaldes mēģinājums šo jautājumu risināt, diskriminējot pacietnus vai aicinot pacientus atteikties no hospitalizācijas un ārstēšanas, nav pareizs, nav humāns virziens.
Rekomendācijas.
3. Ja pacients dzīves noslēgumā ir spējīgs paust savu gribu, ārstam ir jāievēro viņa personas autonomija lēmumu pieņemšanā, izskaidrojot pacientam viņa diagnozi, prognozi, plānoto ārstēšanu un aprūpi, noskaidrojot viņa gribu un, cik iespējams, īstenojot pacienta izvēles medicīnisko indikāciju ietvarā.
Komentārs.
Ārstam spriestspējīga pacienta griba un autonomija lēmumu pieņemšanā ir jāievēro vienmēr. Ja tiek izcelts dzīves noslēgums, tas liek domāt, ka tad, ja pacients nemirst, viņš nav jārespektē.
Ja šeit atstās pieļāvumu ''cik iespējams, īstenojot pacienta izvēles'', tad necik nebūs iespējams. Ārsts neatbild par resursiem. Par tiem atbild valsts pārvalde, tāpēc ir jāraksta ''īstenojot pacienta izvēles, cik valsts pārvaldes nodrošinātie apstākļi ļauj''.
Ārstam ir pienākums prasīt valsts pārvaldei nepieciešamos apstākļus un informēt sabiedrību, ja valsts pārvalde nespēj tos nodrošināt. Finansējuma pārdale ir politisks lēmums.
Ja valsts pārvalde nespēj pārdalīt finanses, tai ir jāatkāpjas.
Pacientam ir jāizskaidro, ka ārsta vai konsīlija prognoze ir tikai varbūtība, kas kādam piepildās, kādam nē. Skatiet piemēru no dzīves komentāru sākumā.
Rekomendācijas.
4. Balstoties uz savām personiskajām vērtībām un uzskatiem, persona dzīves noslēgumā vai iepriekš jebkurā citā dzīves posmā var paust savu gribu par:
ārstniecības metodēm un aprūpi, ko persona vēlas vai nevēlas saņemt dzīves noslēgumā, ieskaitot atdzīvināšanas pasākumus un citas dzīvību uzturošas ārstniecības metodes (piemēram, minot situācijas, kurās persona vēlas atteikties no atdzīvināšanas, mākslīgās plaušu ventilācijas, noteikta veida medikamentozās terapijas);
reliģiskiem apsvērumiem, tradīcijām un rituāliem, kas personai ir nozīmīgi dzīves noslēgumā;
citiem ar ārstēšanu un aprūpi saistītiem aspektiem dzīves noslēgumā, piemēram, par tuvinieku klātbūtni.
Komentārs.
Rakstīt ''dzīves noslēgumā'' ir lieki, jo cilvēks jebkurā dzīves posmā var paust savu gribu, nav tā, ka dzīves noslēgumā viņš kādas tiesības iegūst vai zaudē.Turklāt, nemēģinot ārstēt, neviens nevar zināt, cik drīz pacients mirs, ja ar dzīves noslēgumu ir domāta pacienta nāve. Vai arī, ir jāskaidro, kas ir domāts ar dzīves noslēgumu.
Rekomendācijas.
5. Jebkurai personai jābūt pieejamam juridiski skaidram, vienkāršam un saprotamam veidam, kā iepriekš dzīves laikā vai dzīves noslēgumā paust un nepieciešamības gadījumā mainīt savu gribu par medicīniskām darbībām dzīves noslēgumā.
Komentārs.
Jebkurai spriestspējīgai personai ir tiesības jebkurā dzīves posmā lemt un mainīt lēmumu par jebkuru medicīnisku manipulāciju. Ārstam pirms jebkuras medicīniskas iejaukšanās ir jāiegūst informēta piekrišana. Ja pacients nav spirestspējīgs, tad ārstam jāiegūst informēta piekrišana no viņa likumīgā pārstāvja. Ja pacients, vai viņa pārstāvis nesaprot izvēles sekas, tad tā nav informēta piekrišana.
Ja stāvoklis prasa steidzamus pasākumus dzīvības glābšanai un piekrišanu iegūt nav iespējams, tad ārsta pienākums ir glābt dzīvību un piekrišanu turpmākajai terapijai iegūt pēc tam, kad pacients būs atguvis samaņu, vai būs iespēja sazināties ar pacienta pārstāvi.
Rekomendācijas.
6. Pacientam, kurš ir spējīgs paust savu gribu, arī dzīves noslēgumā ir tiesības atteikties no jebkuras ārstniecībā vai aprūpē izmantojamās metodes, neatsakoties no ārstniecības un aprūpes kopumā. Pacienta atteikšanās no kādas ārstniecības metodes nozīmē ārstniecības mērķa un/vai plāna maiņu, nevis ārstniecības pārtraukšanu.
Komentārs.
Dzīves noslēguma īpaša izdalīšana ir lieka. Ir pašaprotami, ka spriestspējīgam pacientam vienmēr ir tiesības lemt par savu ķermeni.
Piebilde par ārstniecības mērķa un plāna maiņu ir lieka, jo:
1.pirmajā teikumā jau ir norādīts, ka ka pacientam ir tiesības atteikties no jebkuras ārstniecības metodes neatsakoties no ārstniecības kopumā, tātad tās metodes, no kurām viņš atsakās, lietot nedrīkst.
2. ja pacients piekrīt piedāvātajām ārstēšanas metodēm, tad ārstēšanas mērķis - labākajā iespējamajā veidā palīdzēt pacientam - nemainās.
3. pacienta tiesības lemt par ārstēšanu un saņemt labāko iespējamo ārstēšanu neparādās tikai dzīves noslēgumā.
Rekomendācijas.
7. Īstenojot pacienta pausto gribu un ņemot vērā medicīniskās indikācijas, ārsti var pieņemt lēmumu gan par noteiktu medicīnisku manipulāciju neuzsākšanu, gan par iepriekš uzsāktu medicīnisku manipulāciju pārtraukšanu. Ja medicīniska manipulācija nepalīdz sasniegt visu iesaistīto pušu (veselības aprūpes speciālistu, pacienta, pacienta likumisko pārstāvju) kopīgi noteiktos ārstēšanas un aprūpes mērķus, nepastāv ētiski nozīmīga atšķirība starp medicīniskas manipulācijas neuzsākšanu un pārtraukšanu.
Komentārs.
Šis punkts kļūdaini apraksta lēmuma par ārstniecību pieņemšanas kārtību un pacienta, viņa pārstāvja un ārstu atbildību. Rakstot, ka ārsts pieņem lēmumu, tiek radīts kļūdains iespaids par to, kurš pieņem lēmumu par ārstēšanās izvēli - pacients pats vai ārsts pacienta vietā.
1. Ja ārsts īsteno labi informēta pacienta gribu, tad ārsts rīkojas pacienta interesēs un lēmumus nepieņem, jo vienīgais likumīgais lēmējs par savu ārstēšanu ir pacients.
Ārstam ir vienmēr jāīsteno pacienta griba, skaidrojot, piedāvājot ārstēšanas iespējas un saņemot piekrišana par katru piedāvāto manipulāciju.
Piemēram:
Holesterīnu mazinoši statīni mazina mirstību vienam no simta. Tie pašsajūtu neatvieglo un noslogo aknas.
Narkotikas mazinās sāpes x gadījumos no 100, radīs aizcietējumus y gadījumos no 100 un lielās devās, iespējams, apturēs elpošanu, izsaucot nāvi z gadījumos no 100.
Vai jūs saprotat šo zāļu ieguvumus un riskus? Kurus no piedāvātajiem medikamentus jūs izvēlēsieties lietot?
2.Kāpēc pie ārstniecības rezultāta vērtējuma ir jāmin ''visas iesaistītās puses''?
Vienīgi pacienta viedoklis ir jāņem vērā.
Ja spriestspējīgs pacients ar rezultātu ir neapmierināts, tad ārstēšanas rezultāts ir neapmierinošs.
Būtu jāraksta – ja manipulācija nepalīdz sasniegt pacienta mērķi, tā nav jāveic vai jāturpina.
Piemēram, 86 gadīgai kundzei operēja plaukstu, jo bija sūdzības par sāpēm kustinot. Ķirurgs pirms operācijas teica, ka x pacientiem no 100 operācija sāpes novērš un brīdināja, ka retos gadījumos tā varētu arī būt neveiksmīga. Kundze parakstījās, ka saprot riskus un piekrīt operācijai.
Ķirurgs operēja labākajā iespējamajā veidā un ar savu darbu bija ļoti apmierināts. Labāk operēt nebūtu iespējams.
Pēc operācijas sāpes pavairojās, plauksta vairs nebija lietojama. Kundze bija neapmierināta.
Kā jūs vērtēsiet operācijas rezultātu?
Nav skaidrs, kas ir domāts ar manipulācijas neuzsākšanu vai pārtraukšanu, to vajadzētu skaidrot ar piemēriem.Vai ir domātas dzīvību uzturošas iekārtas? Tās būtu atslēdzamas vienīgi ārstu asistētas pašnāvības gadījumā, ja pacients to vēlas.
Rekomendācijas.
8. Attiecībā uz personām, kuras dzīves noslēgumā nespēj paust savu gribu un īstenot autonomiju, jāveic īpaši pasākumi šo personu tiesību un interešu aizsardzībai. Ja pacients pats nespēj paust gribu un pieņemt lēmumu par ārstniecību un aprūpi, tiesības pieņemt lēmumus ir pacienta likumiskajam pārstāvim, tomēr prioritāri ir jāņem vērā pacienta paša iepriekš paustā griba par medicīniskām manipulācijām un aprūpi dzīves noslēgumā. Ārstam vienmēr ir jārīkojas šāda pacienta labākajās interesēs.
Komentārs.
Izklausās labi uz papīra. Šis punkts liek domāt par neētisko lēmumu šķirot pacientus ar mērķi liegt piekļuvi ārstēšanai, ko ir kļūdaini atbalstījusi ārstu ētikas komisija. Pienākums ir kļuvis likumīgs, bet atbilstoši Satversmei ir pretlikumīgs un atbilstoši ārstu ētikas kodeksam neētisks.
Pacienta labākajās interesēs ir tikt ārstētam, ja viņš to vēlas.
Kāda jēga ražot jaunus ieteikumus, ja iepriekšējo kļūdas nav novērstas?
Ņemot vērā, ka ētikas komisijas vairākums uzskata, ka neievērot pacienta intereses un pārkāpt ārstu ētikas kodeksu ir pieņemami, tad cerēt, ka ārstu konsīlijs aizstāvēs pacienta intereses ir muļķīgi.
Skatiet piemēru no dzīves raksta sākumā. Skatiet atsauces par ētikas komisijas atbalstīto pienākumu šķirot pacientus ar mērķi liegt tiem piekļuvi intensīvajai terapijai.
Rekomendācijas.
9. Ārstam jāatturas no tādu medicīnisku manipulāciju nozīmēšanas un veikšanas, kas pacientam nesniedz labumu, nav indicētas un pastiprina vai pagarina pacienta ciešanas dzīves noslēgumā. Ārstam ir pastāvīgi jāizvērtē medicīnisko manipulāciju efektivitāte konkrētajam pacientam un nepieciešamības gadījumā jāpārtrauc veltīga ārsta darbība, ļaujot dabīgi iestāties nāvei un vienlaikus atvieglojot pacienta ciešanas.
Komentārs.
Jāņem ārā ''dzīves noslēgumā'', jo ārstam tā ir jārīkojas vienmēr. Ārsts nekad nedrīkst nozīmēt kontrindicētas vai neefektīvas manipulācijas, kā arī tādas, kas pastiprina ciešanas. ''Veltīga'' vietā jāraksta ''neefektīva vai negribēta''.
Rekomendācijas.
10. Balstoties uz dubultefekta principu, atsevišķas medicīniskas manipulācijas, kas mazina nepanesamas sāpes un ciešanas dzīves noslēgumā (paliatīvās sedācijas ietvaros), termināli slimam pacientam ar neārstējamu slimību ir pieļaujamas arī tad, ja to blakusparādības var paātrināt nāves iestāšanos. Šādas medicīniskas manipulācijas var tikt veiktas ar pacienta vai viņa likumisko pārstāvju informēto piekrišanu, un to primārajam mērķim ir jābūt pacienta ciešanu un sāpju atvieglošanai, tās nedrīkst tikt veiktas ar mērķi tīši izraisīt pacienta nāvi.
Komentārs.
Jebkuram medikamentam vai manipulācijai ir blakusefekti, par kuriem pacients jābrīdina. Dubultefekts, ja tas kaitē, ir blakne. Blaknes ir ikvienai ārstēšanai, tas nebūtu jāizceļ kā īpašs gadījums, jo ārstam, iesakot jebkuru ārstēšanu, ir pienākums brīdināt par blaknēm, lai pacients varētu informēti izvēlēties terapiju un zinātu, kādu pazīmju gadījumā zāles nekavējoties jāpārtrauc un jāsazinās ar ārstējošo ārstu, ja gribas dzīvot.
Būtu jāmaina pastāvošā prakse nebrīdināt pacientus par ieteikto zāļu blaknēm un zemu efektivitāti un neinformēt ārstus [mūžizglītībā un vadlīnijās] par ārstēšanas absolūto efektivitāti un NNT.
Piemēram, statīni, metformīns, palivizumabs, rigvirs, antidepresanti, vakcinācija pret covid un gripu.
Par mērķi jau rakstīju. Svarīgs nav abstrakts mērķis, bet pacienta vēlēšanās vai nevēlēšanās dzīvot, un viņa piekrišana vai atteikšanās no noteiktām ārstniecības metodēm daļēji vai kopumā, kas būtu jāraksta mērķa vietā. Pacients ir jābrīdina, ka zāles lietotas lielās devās, lai atsāpinātu, nomāks elpošanu un izraisīs pacienta nāvi.Ja pacients uzstāj uz lielākām pretsāpju zāļu devām, un atsakās uzņemt šķidrumu un atsakās arī no sistēmas, tad tā ir ārsta asistēta pašnāvība, kas tā arī jānosauc, lai ikvienam būtu skaidrs, kas notiek.
Rekomendācijas.
11. Ārstniecības iestādei ir jānodrošina pacienta privātums dzīves noslēgumā, nodrošinot mirstošajam pacientam privātu telpu, tuvinieku klātbūtnes iespēju, kā arī tuvinieku iespējas cieņpilni un privāti atvadīties no mirstošās un/vai mirušās personas.
Komentārs.
Cik cilvēki veselības aprūpes iestādēs pagājušajā gadā mira tuvinieku klātbūtnē? Tas parādīs, cik precīzi ārsti spēj paredzēt cilvēka nāves brīdi, cik precīzi noteikt prognozi.
Pieļauju, tie pārsvarā ir retie gadījumi, kad cilvēks atsakās no ārstēšanas un šķidruma uzņemšanas, tad nāve pāris dienu laikā ir neizbēgama, vai ar dzīvību nesavienojama smaga trauma, kas notikusi tuvinieku acu priekšā.
Rekomendācijas.
12. Veselības aprūpes sistēmā ir nepieciešamas rekomendācijas, balstoties uz kurām ārstniecības iestāde izstrādā iekšējās kārtības noteikumus veselības aprūpes speciālistiem par tuvinieku informēšanu pacienta nāves gadījumā, kā arī ir veic tālākizglītību par ētiski un psiholoģiski atbilstošu komunikāciju ar mirstoša vai miruša pacienta tuviniekiem. Šīs tēmas ietveramas valsts līmeņa tālākizglītības programmās, ārstniecības iestāžu un profesionālo organizāciju īstenotos tālākizglītības pasākumos un augstskolu programmās.
13. Attīstoties tehnoloģijām un ģenētiskajiem izmekējumie, grūtnieības laikā ir palielinājusies iespēja atpazīt potenciāli letālas vai letālas slimības gaidāmajam bērnam. Šādos gadījumos vecāki, balstoties uz ārstu sniegto informāciju var pieņemt lēmumu par noteiktu medicīnisku manipulāciju neuzsākšanu vai pārtraukšanu bērnam pēc piedzimšanas. Veselības aprūpes personāla uzdevums šādos gadījumos ir neveikt veltīgu intensīvu aprūpi jaundzimušajam, nodrošinot kvalitatīvu medicīnisku atbalstu un paliatīvo aprūpi, mazinot gan jaundzimušā, gan viņa vecāku ciešanas. ja auglim perinatāli ir diagnosticēta potenciāli letāla vai letāla slimība, ņemot vērā vecāku vēlmes, dzemdības var vadīt mātes interesēs - nemonitorējot augli dzemdību laikā un neveicot augļa kardiogrāfiju.
Komentārs.
Aiga Rotberga: Gadījums no dzīves.
Attīstoties tehnoloģijām, ne tikai parādās iespēja atpazīt potenciāli letālas slimības gaidāmajam bērnam, bet pasaulē parādās iespējas tās veiksmīgi ārstēt.
Kādai grūtniecei Latvijā grūtniecības 16/17 nedēļā auglim tika diagnosticēta pulmonālā vārstuļa atrēzija un tāpēc tika piedāvāta grūtniecības pārtraukšana, jo mūsu valstī šī pataloģija nav ar dzīvi savienojama - šādu bērnu ir veltīgi dzemdēt, jo tāpat viņš būs nolemts nāvei. Sieviete konsultējās ar kardioķirurgiem, kuri apstiprināja - prognoze ir bezcerīga, ir veltīgi dzemdēt, Latvijā nav iespējas šim bērnam palīdzēt.
Sieviete internetā uzzināja, ka šādas operācijas veiksmīgi tiek veiktas Austrijā. Grūtniece sazinājās ar klīniku un devās dzemdēt uz Austriju, lai tūlīt pēc piedzimšanas varētu veikt kardioloģisko operāciju, kura tā arī tika veikta divos etapos. Šobrīd bērniņam rit trešais dzīves gads - atīstīts, priecīgs puisītis, kurš priecē savus vecākus. Latvijā šim bērniņam bija nolemta nāve - vai nu vecākiem izlemjot par grūtniecības pārtraukšanu, vai nāvei iestājoties dabīgi, tūlīt pēc piedzimšanas.
Nelabvēlīga diagnoze nav spriedums, tā ir iemesls meklēt palīdzību, piemērotu ārstēšanu Latvijā vai pasaulē.
2) MEDICĪNISKAIS IETVARS
1.Lēmuma pieņemšanas kritēriji par ārstniecības mērķu maiņu
2.Indikācijas
3.Pacienta griba
4.Ārstniecības mērķa noteikšana
5.Dabīgas nāves pieļaušana
6.Lēmumu pieņemšanas diagramma
3)Juridiskais ietvars
1.Esošais regulējums
2.Ieteikumi tiesiskā regulējuma izmaiņām
3.Ieteikumi komunikācijas stratēģijai un ārstniecības personu izglītošanai par neatdzīvināšanas rīkojumu
4)Skaidrojošā vārdnīca
MEDICĪNISKAIS IETVARS
1. Lēmuma pieņemšanas kritēriji par ārstniecības mērķu maiņu
Personas veselība un cieņa ir augstākās prioritātes veselības aprūpē. Lai ārstniecības metode būtu pieļaujama, jābūt izpildītiem diviem priekšnoteikumiem:
1.1. saskaņā ar ārstējošā ārsta vērtējumu pastāv medicīniskas indikācijas ārstniecības metodes sākšanai vai turpināšanai;
Komentārs.
Indikācijas ir objektīvas, tās nav atkarīgas no ārstējošā ārsta vērtējuma, tās nosaka zinātniskos pētījumos. Ja pacients konsultēsies ar vairākiem ārstiem, kāds teiks, ka ir indikācijas, cits teiks, ka nav, jo ārstiem ir dažādas zināšanas un pieredze. Ja jautājums nonāks līdz tiesai, ekspertu viedokļi var nesakrist. Ārstējošā ārsta vērtējums var nebūt objektīvs un tas nebūtu minams. Piemēram, ja ārstējošais ārsts nezina, vai kļūdās, pacients var neuzzināt, ka bija indikācijas, bet tās objektīvi bija. Ir jāraksta ''pastāv indikācijas metodes pielietošanai''
Ārstniecības kļūdu dēļ pacientu pirms dzīvībai svarīgu lēmumu pieņemšanas ir jāmudina iegūt vēl kāda neatkarīga ārsta viedokli.
Rekomendācijas.
1.2. ārstēšana un aprūpe atbilst pacienta gribai.
Ja aplūkotā ārstniecības metode atbilst abiem minētajiem priekšnoteikumiem, būtu jāsāk vai jāturpina ārstēšana. Ja viens no abiem priekšnoteikumiem nav izpildīts, ir ne tikai atļauts, bet arī nepieciešams veikt ārstniecības mērķa maiņu vai ārstniecības ierobežošanu.
Komentārs.
Paskaidrojiet ar piemēriem, ko jūs domājat ar ārstniecības mērķa maiņu? Ārstniecības mērķis vienmēr ir iespējami labākā ārstniecība atbilstoši pacienta labākajām interesēm, kuras vislabāk zina viņs pats.
Rekomendācijas.
Jāņem vērā: lēmuma pieņemšanu nedrīkst uzvelt pacienta tuviniekiem. [skat. 3.2] Tas ir kopīgs lēmums ar medicīnas profesionāļiem.
Komentārs.
Ko īsti jūs domājāt rakstot ''uzvelt". Vai nu tuviniekiem ir tiesības noteikt pacienta ārstēšanu vai nav. Ja viņi atsakās, tad lemj kāds cits atbilstoši likumam. Ja neatsakās, viņu lēmums ir cienāms un izpildāms tāpat kā pacienta. Ārsti pacienta interesēs drīkst pieņemt lēmumu vienīgi tad, ja pacients nav spriestspējīgs, bet tuvinieku nav, vai tie atsakās lemt.
Rekomendācijas.
2. Indikācijas
Medicīniskas indikācijas pastāv, ja pastāv profesionāli pamatots novērtējums, saskaņā ar kuru attiecīgā ārstniecības metode ir piemērota, lai ar zināmu varbūtības pakāpi sasniegtu noteiktu ārstniecības mērķi.
Komentārs.
Vai ārstniecības mērķis vienmēr nav ārstēšana atbilstoši pacienta labākajām interesēm? Vai pacienta labā nav darāms viss iespējamais, kam ir indikācijas, kam viņš piekrīt un kam nav kontrrindikāciju?
Iesaku ''noteikta ārstēšanas mērķa'' vietā rakstīt ''pacienta labākās intereses''. Tas gan pacientam, gan ārstiem atgādinās ārstniecības būtību.
Rekomendācijas.
2.1. Indikācijas var noteikt tikai tad, ja iepriekš ir definēts ārstniecības mērķis.
Pirmajā posmā, balstoties uz pārbaudītiem faktiem, tiek noskaidrots, vai plānotā metode ir piemērota izvirzīto ārstniecības mērķu sasniegšanā.
Komentārs.
Nav pareizi uzskatīt, ka indikācijas var noteikt tikai tad, ja ir definēts ārstēšanas mērķis. Ārstniecības mērķis, manuprāt, nekad nemainās – tās ir pacienta labākās intereses, kuras vislabāk zina tikai pacients pats. Ja pacients nav spriestspējīgs, tad tās nosaka kāds cits.
Piemēram, pacientam ir operējams audzējs ar metastāzi smadzenēs, kam operācija dod labākās izredzes dzīvot. Pacients grib dzīvot, bet atsakās operēt smadzenes. Indikācijas smadzeņu operācijai paliek, tikai pacients no tās atsakās un mērķis - īstenot pacienta vēlmi dzīvot vislabākajā veidā neoperējot smadzenes - arī paliek. Ir tikai jānoskaidro, kādiem līdzekļiem šī mērķa sasniegšanai pacients piekrīt, un vai citi līdzekļi, piemēram, apstarošana vai ķīmijterapija varētu paildzināt pacienta dzīvi. Ja nav citu līdzekļu, tad turpmākā pacienta un ārsta sadarbība būs ārsta asistēta pašnāvība, kādu to vēlas pacients.
Rekomendācijas.
2.2. Vai slimība ir veiksmīgi ārstējama ar paredzētās ārstniecības metodes palīdzību?
Otrajā posmā tiek noskaidrots, vai plānotā ārstniecības metode ir piemērota arī tam, lai palīdzētu pacientam konkrētajā situācijā. Ārstam ir jānovērtē, kādā mērā ārstniecības mērķis ir optimāli pamatots no pacienta veselības viedokļa (jāizsver ārstēšanas radītais ieguvums un kaitējums).
Komentārs.
Ārstniecības metode vienmēr ir jāvērtē un pacientam jāskaidro pēc iespējamā labuma un kaitējuma, no tā mērķis īstenot pacienta labākās intereses nemainās. Pat ja metode vairumā gadījumu vairāk kaitē nekā palīdz, tā ir piemērojama, ja pacients to saprot un vēlas riskēt, un labākas alternatīvas nav.
Rekomendācijas.
2.3. Vai pacients ar šo slimību, ņemot vērā tās smaguma pakāpi, prognozi un esošās blakusslimības, gūs labumu no šīs ārstniecības metodes?
Komentārs.
Nemēģinot ārstēt, to nevar uzzināt.
Orientējoši var vadīties pēc pētījumos noteiktās zāļu un manipulāciju absolūtās efektivitātes, kas šobrīd vadlīnijās un daudzos zāļu aprakstos netiek uzrādīta, tāpēc nav viegli uzzināma. Šī iemesla dēļ ārstēšanas rezultāti dažādās valsts veselības aprūpes iestādēs ir tik dažāda.
Ētikas komisija pēc ilgas vilcināšanās lēma, ka tālākizglītībā un publikācijās žurnālā ''Latvijas ārsts'' neuzrādīt absolūto efektivitāti ir neētiski, bet praksē tas neko nemaina, lektori to nemin un raksti, kuros absolūtā efektivitāte nav minēta, tiek publicēti, zāles un manipulācijas tiek reklamētas. Ārstu biedrības par ārstu izglītību atbildīgās struktūras neētiski nerīkojas, lai stāvokli mainītu, tātad kļūdaini neuzskata par vajadzīgu. Ja ārstēšana palīdz vienam no 100 un efektīvākas šobrīd nav, bet pacients to saprot un ārstēšanai piekrīt, to var mēģināt.
Rekomendācijas.
2.4. Ārstniecības metodes var būt indicētas, nebūt indicētas vai būt kontrindicētas.
Indicētās ārstniecības metodes tiek apspriestas ar pacientu vai, ja pacients nav lemtspējīgs, ar viņa pilnvaroto pārstāvi vai tuviniekiem (skat. punktu 3.2.). Neindicētas vai kontrindicētas metodes pacientam piedāvāt nedrīkst.
Komentārs.
Šis punkts ir skaidrs un izsmeļošs, tāpēc, iespējams, būtu atstājams kā vienīgais.
Rekomendācijas.
3. Pacienta griba
Pacienta autonomija ir viens no medicīnas ētikas un medicīnas tiesību pamatprincipiem, kas ir integrēts Pacientu tiesību likuma normās, un tas pacientam garantē tiesības atteikties no ārstniecības kopumā, gan arī atteikties no kādas ārstniecībā izmantojamas metodes, neatsakoties no ārstniecības kopumā. Pacienta autonomija nedod tiesības pacientam pieprasīt ārstniecību, kas neatbilst viņa veselības stāvoklim (medicīniskajām indikācijām). Pacienta gribas noskaidrošana ir pakāpenisks process, kas ir atkarīgs no pacienta spējas pieņemt lēmumu.
3.1. Pacients, kurš spēj pieņemt lēmumu
Pacients pats pieņem lēmumu par piekrišanu vai nepiekrišanu piedāvātajai ārstniecības metodei. Priekšnoteikums tam ir izskaidrojoša saruna ar ārstu, informējot par piedāvātās ārstēšanas iespējas būtību, nozīmi, ieguvumiem un riskiem, kā arī iedarbības apmēru.
Ārstējošajiem ārstiem ir jānodrošina, lai pacientam tiktu sniegti paskaidrojumi par dažādām ārstēšanas iespējām, kā arī neārstēšanas priekšrocībām un trūkumiem un lai viņam tie būtu saprotami. Ārstējošajiem ārstiem ir saprotami un empātiski jāatbild uz pacientu jautājumiem. Ārsts nedrīkst ietekmēt pacienta izvēles brīvību lēmuma pieņemšanā.
Komentārs.
Ja ārsts saka, ka ārstēšana pēc ārsta domām ir veltīga, viņš ietekmē pacientu. Ja ārsts saka, ka ārstēšana 96 pacientiem no 100 izrādās neefektīva, viņš informē pacientu.
Rekomendācijas.
3.2. Pacients, kurš nespēj pieņemt lēmumu
Ja pacients pats nespēj pieņemt lēmumu, pacienta gribas noskaidrošanas nolūkā ir jāveic turpmāk aprakstītās darbības.
3.2.1. Vai pastāv pacienta rīkojums?
Ja pacients patlaban nav lemtspējīgs, vispirms ir jānoskaidro, vai pastāv spēkā esošs pacienta rīkojums, kas attiecas uz konkrēto situāciju.
Jāņem vērā, ka pacients var būt mainījis savu gribu pēc spēkā esoša pacienta rīkojuma uzrakstīšanas. Šādā gadījumā tā ir jācenšas noskaidrot un rīkoties saskaņā ar pēdējo pausto gribu.
Komentārs.
Tā kā pacientam ir pašsaprotamas tiesības pārdomāt, to pasakot kādam mutiski,[3.2.4 un 3.2.5] tad rakstiska rīkojuma esamība ir bezjēdzīga, jo pacienta griba tik un tā ir jānoskaidro no jauna un līdz gribas noskaidrošanai pacients jāārstē labākajā pieejamajā veidā.
Šeit būtu vajadzīgi vairāki piemēri no dzīves, kad pacienti, piemēram, cilvēki, kas izglābti pēc pašnāvības mēģinājuma ir pārdomājuši, vai konsīlijs kļūdaini pieņem, ka ārstēšana varētu būt neefektīva, bet radinieki uzstāj, ka pacients ir jāmēģina, vai jāturpina ārstēt un pacients uzlabo veselību, kā manis minētajā piemērā.
Ja radi saka, ka pacients tomēr grib dzīvot, ārstam ir jārespektē radu viedoklis un jāārstē pacients labākajā iespējamajā veidā līdz brīdim, kad pacients atgūst spriestspējas, tad jāpilda pacienta griba, vai līdz brīdim, kad ārstēšana izrādās neefektīva un vairāk kaitē nekā palīdz un iestājas pacienta dabiska nāve.
Rekomendācijas.
3.2.2. Vai pacientam ir pilnvarotā persona?
Pacients var pilnvarot citu personu (pilnvarotā persona) viņa vietā piekrist vai atteikties no ārstniecībā izmantojamās metodes, kā arī saņemt informāciju. Pilnvarotajai personai, pieņemot lēmumu par ārstniecību vai par atteikšanos no tās, ir pienākums ievērot pacienta iepriekš rakstiski vai mutiski izteikto gribu. Pilnvarotās personas tiesības pieņemt lēmumu par pacienta ārstniecību vai par atteikšanos no tās ir prioritāras pār Pacientu tiesību likuma 7. panta pirmajā daļā uzskaitīto tuvinieku tiesībām.
3.2.3. Vai pacientam ir Pacientu tiesību likuma 7. panta pirmajā daļā uzskaitītie tuvinieki?
Ja pacientam nav pilnvarotās personas un ja pacients pats nespēj pieņemt lēmumu par ārstniecību, tad par pacienta ārstniecību lemj tuvinieki. Šādas tiesības ir pacienta laulātajam, bet, ja tāda nav, – pilngadīgam un lemtspējīgam tuvākajam radiniekam šādā secībā: pacienta bērniem, pacienta vecākiem, pacienta brālim vai māsai, pacienta vecvecākiem, pacienta mazbērniem. “Ja tāda nav” nozīmē neesamību pēc būtības nevis klātneesamību. Tuviniekiem, pieņemot lēmumu par ārstniecību vai par atteikšanos no tās, ir pienākums ievērot pacienta mutiski vai rakstiski iepriekš izteikto gribu.
3.2.4. Vai ir mutiski paustas pacienta vēlmes attiecībā uz ārstēšanu?
Ja spēkā esoša pacienta rīkojuma nav vai griba varētu būt mainīta, sarunā ar pacienta pilnvaroto personu vai tuviniekiem (turpmāk pārstāvji) ārstam ir jānoskaidro un jāņem vērā pacienta domājamā griba attiecībā uz ārstniecību. Kā pieturas punkti var kalpot, piemēram, pacienta agrāk paustie izteikumi par slimību, ciešanām un miršanu vai pacienta medicīniska rakstura lēmumi, kas pieņemti pagātnē.
3.2.5. Pacienta griba nav viennozīmīgi noskaidrojama
Ja nav spēkā esoša pacienta rīkojuma, pacientam nav pilnvarotās personas un nav Pacientu tiesību likuma 7. panta pirmajā daļā noteikto tuvinieku; vai
persona, kas pārstāv pacientu, atsakās pieņemt lēmumu par pacienta ārstēšanu; vai
ja personas, kurām ir vienādas tiesības pārstāvēt pacientu, nevar vienoties par piekrišanu ārstniecībai,
tad lēmumu par ārstniecību, kas vislabvēlīgāk ietekmētu pacienta veselības stāvokli, pieņem ārstu konsilijs.
Komentārs.
Šeit būtu vajadzīgs neatkarīgs, pacienta tiesībās izglītots, valsts iecelts pacienta pārstāvis.
Ētikas komisijas locekļu vairākums atbalstīja neētisku plānu šķirot pacientus ar mērķi liegt tiem pieeju ārstēšanai pilnā apjomā, kas nav pacienta labākajās interesēs. Piekrita ļaut izmantot pacienta sniegtās vai elektroniskos veselības pierakstos iegūtās ziņas pret pacienta labākajām interesēm. Piekrita ļaut izmeklēt pavirši, šķirot balstoties tikai uz radinieku sniegto informāciju, piekrita atņemt vienam pacientam nepieciešamo dzīvību uzturošo iekārtu, lai atdotu to citam pacientam, kas nav pacienta labākajās interesēs.
Ja ētikas komisija, savā ziņā ārstu paplašināts konsīlijs, ir tā kļūdījies, lemjot par daudzu pacientu likteņiem, tad ir skaidrs, ka uz medicīnas iestādes ārstu konsīlija ētiskas un likumīgas rīcības izpratni pacienta labāko interešu aizstāvībā paļauties nedrīkst, ja ārsts vai ārstu konsīlijs neuzskata, ka pacienta labākajās interesēs ir saglaāt dzīvību un mēģināt uzlabot veselību.
Rekomendācijas.
3.3. Līdz pacienta gribas nepārprotamai noskaidrošanai jāīsteno indicētie dzīvības saglabāšanas pasākumi un visi pasākumi, kas nepieciešami, lai novērstu smagu un neatgriezenisku kaitējumu veselībai.
Komentārs.
Pacienta gribas noskaidrošana var būt ilga. Kāpēc sākotnēji pieņemt, ka pacients gribēs mirt, nevis gribēs dzīvot un censties atveseļoties? Kāpēc aprobežoties tikai ar dzīvības uzturēšanu un neatgriezenisku kaitējumu nepieļaušanu? Kāpēc ne visi iespējamie, pacienta veselības stāvoklim atbilstošie labas klīniskās prakses pētījumos indicētie veselības atgūšanas un saglabāšanas pasākumi, pieņemot, ka pacients gribēs dzīvot?
Rekomendācijas.
4. Ārstniecības mērķa noteikšana
Vienošanās par ārstniecības mērķiem ir pacienta un ārsta attiecību būtiska sastāvdaļa. Ārstniecības mērķis ir jāizvirza spektrā starp maksimālās iespējamās dzīvildzes nodrošināšanu un dabīgas nāves pieļaušanu.
Komentārs.
Kāpēc ir jāizvirza kāds cits mērķis, kā tas, kuru vēlas pacients? Piemēram, atgūt veselibu un dzīvot ilgi, arī gadījumā, ja šobrīd veselība nav spoža vai ja pacienta griba nav zināma? Kā ārsts, nemēģinot ārstēt, var noteikt, ka ārstēšana būs neefektīva? Vai ārstam būtu jāpierunā pacients negribēt atgūt veselību vai dzīvot ilgāk?
Rekomendācijas.
Mediķim jāiegūst pēc iespējas visaptverošs priekšstats par pacientu. Šeit līdztekus anamnēzei un slēdzieniem tiek ņemtas vērā vispāratzītās profesionālās zināšanas un ar konkrēto pacientu saistīti individuāli faktori, piemēram, jau zināmās ārstēšanas izvēles, personīgā vērtību sistēma, reliģiskā pārliecība, vecums u.c.
Komentārs.
Vecums nedrīkst būt ierobežotājs, vecs cilvēks var būt apmierināts ar dzīvi un uzskatīt, ka viņa dzīve, lai cik ierobežota tā no malas liktos, ir dzīvošanas vērta.
Rekomendācijas.
4.1. Līdz izvirzāmā ārstniecības mērķa noskaidrošanai priekšplānā ir vitālo funkciju nodrošināšana un uzturēšana.
4.2. Visiem ārstēšanā iesaistītajiem kopīgi jānoskaidro, vai ir iespējams ticami sasniegt ārstniecības mērķus.
Komentārs.
Vai ir iespējams sasniegt ārstniecības mērķus, var uzzināt, vienīgi ārstējot. Prognozi ticami noskaidrot, nemēģinot ārstēt. nav iespējams, jo prognoze mainās ārstēšanas laikā. Var tikai pieņemt kādu varbūtību.
Rekomendācijas.
4.3. Pieņemot lēmumu par izvirzāmo ārstniecības mērķi, jāvadās pēc paustās, noformulētās vai pacienta, kurš nespēj pieņemt lēmumu, gadījumā – domājamās pacienta gribas.
Komentārs.
Vairums pacientu gribēs atgūt veselību un dzīvot ilgi un ikvienam aprūpē iesaistītajam šī griba nav jāapšauba un ir jārespektē. Arī konsīlijs reizēm kļūdās, skatīt piemēru no dzīves komentāru sākumā.
Kur ir paskaidrots, kas ir domājamā pacienta griba? Ja pacienta griba nav zināma, tad gan ārstiem, gan radiem ir jāaizstāv cilvēka labākās intereses - uzturēt dzīvību un mēģināt atgūt veselību.
Pacienta domājamā griba ir aplamība. Ja pacients nespēj paust savu gribu, tad viņa gribu uzzināt nav iespējams, tad viņš ir jāārstē labākajā iespējamajā veidā, pieņemot, ka viņš grib dzīvot un atveseļoties. Ja ārsts pieņem, ka pacients negrib dzīvot, tad tā nav pacienta domājamā griba, tas ir ārsta viedoklis.
Rekomendācijas.
4.4. Izvirzītais ārstniecības mērķis jādokumentē un regulāri jāpārskata ārstēšanas gaitā. Ārstniecības mērķis ir jāmaina, ja to vēlas pacients vai šādu vēlmi izsaka pacienta pārstāvji vai ja rodas nozīmīgas klīniskā stāvokļa izmaiņas.
Komentārs.
Kāpēc ir jāizvirza kāds cits mērķis, kā veselības atgūšana, ja pacients vēlas atgūt veselību, vai viņa griba nav zināma? Ja medicīna šobrīd nespēj to nodrošināt, tas nenozīmē, ka mērķim nav tādam jābūt.
Piemēram, ja trūkst personāls, vai līdzekļi, tie ir jāprasa no valsts pārvaldes. Ārstam ir jātiecas pēc maksimuma, citādi nekādi uzlabojumi veselības aprūpē nav iespējami.
Norādīt, ka klīniskā stāvokļa izmaiņas maina mērķi, ir aplami. Pat ja klīnika pasliktinās, bet pacients vēlas atveseļoties vai dzīvot, tad pacienta mērķis nemainās. Neefektīvā ārstēšanas metode ir jāatceļ. Un jāmeklē cita.
Ja citas nav, tad pacients par to ir jāinformē un ārstam ir jāpiedāvā atvieglot ciešanas labākajā iespējamajā veidā, bet piekrist vai nē, izvēlas pacients uzzinot par efektivitāti un iespējamajiem blakusefektiem - piemēram, elpošanas nomākumu vai sirds ritma traucējumem.
Rekomendācijas.
4.5. Ārstniecības mērķi ir jānoformulē savlaicīgi un skaidri, jebkura ārstniecības personāla rīcība ir jāizskaidro.
Komentārs.
Nepieciešams piemērs, kas skaidro, kas ir domāts ar ''jebkura ārstniecības personāla rīcība ir jāizskaidro''.
Pēc likuma šobrīd ikvienai ārstniecības personāla rīcībai ar pacientu ir jāprasa informēta piekrišana, kas nozīmē, ka piedāvātā ārstēšana ir jāizskaidro. Šo likumu mainīt nedrīkst.
Rekomendācijas.
5. Dabīgas nāves pieļaušana
5.1. Ārstniecības un ārstniecības metožu ierobežošana
Ārstniecības mērķa maiņa neizbēgami noved pie diagnostikas, ārstniecības un aprūpes metožu pārskatīšanas.
Komentārs.
Kāpēc ir jāizvirza kāds cits mērķis, kā veselības atgūšana, ja pacients vēlas atgūt veselību, vai viņa griba nav zināma?
Rekomendācijas.
Metodes, kas tikai un vienīgi paildzina miršanas procesu, nav pieļaujamas, ir jāizvairās no papildu ciešanu radīšanas mirstošiem pacientiem.
Komentārs.
Metodes, kas aizkavē miršanu, ja pacients to vēlas, vai viņa griba nav zināma, ir nepieciešamas.
Nav pieļaujamas metodes, kas nedod labumu, bet rada papildus ciešanas. Ja ārstēšana dod labumu, tad par to, vai pacients ir ar mieru ciest, piemēram, regulāras injekcijas, ir jāprasa viņam pašam.
Rekomendācijas.
Priekšplānā tiek izvirzīti simptomu kontroles pasākumi. Ārstniecības ierobežošana (neuzsākšana un pārtraukšana) vai pacienta atteikšanās no ārstniecības var ietvert šādus lēmumus:
Komentārs.
Ārstniecība ir ierobežojama vienīgi gadījumā, ja pacients to vēlas. Ja viņa griba nav zināma, ārstniecību ierobežot nedrīkst.
Rekomendācijas.
5.1.1. Kardiopulmonālās reanimācijas pasākumu neveikšana (sirdsdarbības un asinsrites apstāšanās gadījumā mehānisku, medikamentozu vai elektrisku atdzīvināšanas pasākumu neveikšana):
Šāds lēmums nekādā veidā neietekmē citus jau iesāktos vai plānotos diagnostikas un ārstniecības pasākumus.
Pacienta rīkojums par reanimācijas pasākumu neveikšanu var tikt atcelts uz laiku gadījumos, kad ir nozīmēta ar pamatsaslimšanu nesaistīta manipulācija.
5.1.2. Ārstniecības apjoma nepalielināšana (neuzsākšana, nekāpināšana – kateholamīni, mākslīgā plaušu ventilācija, hemodialīze u.c.):
Pacientiem ar smagu, progresējošu pamatslimību vai nozīmīgiem funkcionāliem traucējumiem noteiktu orgānu funkciju turpmākā pasliktināšanās zināmos apstākļos var vairs nebūt savienojama ar dzīvību. Šādos gadījumos var tikt iepriekš pieņemts lēmums par ārstniecības apjoma nepalielināšanu.
Komentārs.
Ik reizi, kad tiek pieminēts iepriekš pieņemts lēmums, būtu jābūt arī atgādinājumam par pacienta tiesībām pārdomāt un ārstu pienākumu pārliecināties, ka pacients nav pārdomājis.
Rekomendācijas.
Šī rīkojuma piemērošana var ietvert gan aktuālo, dzīvības uzturēšanai izmantojamo medikamentu (piemēram, kateholamīnu) devas mazināšanu, gan atteikšanos no noteiktas (intensīvās) medicīniskās iejaukšanās, piemēram, endotraheālās intubācijas, nieru aizstājterapijas, antibiotikām vai operācijas.
5.1.3. Indikāciju pārvērtēšana un ārstniecības apjomu samazināšana (to ārstniecības metožu pārtraukšana, kuras neatbilst ārstniecības mērķim):
Komentārs.
Mērķim ārstniecībā ir jābūt veselības atgūšana. Jācenšas šīm mērķim cik vien iespējams tuvoties. Metodes ir pārtraucamas tikai gadījumā, ja tās izrādās neefektīvas, vai pacients no tām atsakās.
Ja pacienta dzīvība ir apdraudēta un ir peejama dzīvību glābjoša ārstēšanas metode, bet pacients no tās atsakās, bet piekrīt tikai ārstniecībai, kas uzlabo pašsajūtu, tad tā ir ārstu asistēta pašnāvība.
Rekomendācijas.
Visi (intensīvās aprūpes) pacientu terapijā ārstniecībā iekļautie pasākumi katru dienu ir jāpārvērtē, jāizbeidz tie pasākumi, kuri vairs nav indicēti.
Komentārs.
Ja pacients vēlas atgūt veselību, ir jālieto visi indicētie ārstniecības pasākumi, ir jāpārtrauc tikai tie, kas izrādās neefektīvi. Nevis indikācijas, bet zāļu un manipulāciju efektivitāte ir tā, kas nosaka, vai tie ir lietojami vai pārtraucami. Tie ir pārtraucami vienīgi gadījumā, ja tie pietiekami ilgi lietoti, izrādās neefektīvi.
Rekomendācijas.
Šajā gadījumā ir jāņem vērā medicīnas ētikas un juridiskais pamatprincips, ka ārstniecības metodes pārtraukšana, ja nepastāv indikācijas, ir pilnībā pielīdzināma tās neuzsākšanai.
Komentārs.
Šajā dokumentā tiek jautas indikācijas un neefektivitāte. Indikācijas pastāv neatkarīgi no pacienta izvēles piekrist ārstēšanai vai nē. Ja pacients atsakās no indicētas ārstēšanas, tad pacients atsakās no ārstēšanas, nevis ārstēšana vairs nav indicēta. Ārstēšana var būt indicēta un neefektīva. Ja tā izrādās neefektīva, tā joprojām ir indicēta, bet nav lietojama tāpēc, ka ir izrādījusies neefektīva.
Rekomendācijas.
5.1.4. Komforta paliatīvās aprūpes nodrošināšana (tikai simptomātiska ārstniecība ar mērķi nodrošināt komfortu):
Pacienta nāve var būt paredzama, ņemot vērā aktuālās slimības smaguma pakāpi un pacienta lielo vecumu.
Komentārs.
Vecums nav slimība, tas nav mināms kā kritērijs. Slimības smagums var novest pie nāves, bet nav droši zināms, kad tas notiks. Ja pacients vēlas dzīvot, vai viņa griba nav zināma, viņš ir jāārstē pilnā apjomā.
Rekomendācijas.
Šādā gadījumā ir iespējama situācijai pielāgota, pacientam optimāli piemērota simptomātiskā ārstniecība, kas vispārināti tiek apzīmēta ar jēdzienu „komforta paliatīvā aprūpe”.
5.1.5. Ārstniecības metožu neuzsākšana un pacienta atteikšanās var attiekties, piemēram, uz:
Komentārs.
Pirms piemēru uzskaitījuma ir jāraksta ka ''pacienta griba attiecas uz pilnīgi visu, tai skaitā, uz:''. Citādi kļūdaini varētu domāt, ka tā attiecināma tikai uz tālāk uzskaitīto.
Rekomendācijas.
diagnostiku (dažādi radioloģiski izmeklējumi, biopsijas, jebkādas analīzes, tai skaitā regulāra glikēmijas kontrole un kapilāro asiņu ņemšana u.c.)
medikamentu lietošanu (pretmikrobie līdzekļi, hemodinamiku uzturošie medikamenti u.c.)
profilaktiskiem pasākumiem (trombu profilakse, kuņģa čūlas profilakse, antibakteriālo līdzekļu profilakse u.c.)
kardiopulmonālo reanimāciju;
orgānu darbības un asinsrites mehānisku atbalstīšanu (nieru, aknu vai sirds mazspējas gadījumā pielietotās mākslīgās orgānu aizstājierīces)2;
elpceļu nodrošināšanu un mehānisku elpošanas atbalstu (neinvazīva un/vai invazīva);
operatīvu iejaukšanos;
mākslīgu barošanu un šķidruma ievadīšanu3.
5.1.6. Ārstniecības metožu ierobežošanas procesa noteikumi
Rīcība nedrīkst būt pakļauta laika vai citu ārēju apstākļu spiedienam.
Komentārs.
Šo rakstīt ir liekulīgi, ņemot vērā kolēģu, kas prezentēja šo darbu, norādi uz ieguvumiem : pacienta rīkojums atteikties no ārstēšanas ietaupīs līdzekļus un ārsts varēs pievērsties citiem, no ārsta skatu punkta perspektīvākiem pacientiem, kas parāda, ka šīs rekomendācijas galvenokārt ir neētisks un pagaidām nelikumīgs resursu taupīšanas pasākums.
Valsts pārvaldes radītais ārstu trūkums nav risināms, diskriminējot pacientus un mudinot tos atteikties no ārstēšanas.
Šāda aizpildāma forma pacientam, kurš meklē medicīnisko palīdzību pati par sevi ir apstākļu spiediens, par ko liecina tas, ka šīs formas citās valstīs aizpilda tik maz pacientu.
Es brīnos, ka ārstu biedrība šīs rekomendācijas un izmaiņas Ārstniecības likumā, kas mazinās pacientu tiesības, ir noteikusi par prioritāti. Ja pacientu vairākums šobrīd pieprasītu iespēju attiekties no ārstēšanas, tad tas būtu pareizais steidzami nepieciešamais solis veselības aprūpes uzlabošanā.
Kamēr vairums pacientu vēlas dzīvot, tikmēr laikietilpīgas pārrunas par atteikšanos no ārstēšanas nevis par labākas ārstēšanas iespējām, ir neētisks spiediens uz pacientu.
Ārstu biedrībai būtu jāvelta vairāk laika, prasot valdībai un informējot sabiedrību par to, ka trūkst ārstu, tāpēc ir rindas un maz laika izmeklēšanai un ārstēšanas iespēju skaidrošanai. Ārstu biedrība varētu veicināt ārstu un pacientu godprātīgu izglītošanu par zāļu un vakcīnu absolūto efektivitāti un par dzīvesveida maiņu uz veselīgāku, kas bieži ir efektīvāka par medikamentozu profilaksi un pat ārstēšanu.
Rekomendācijas.
Mirstošā pacienta intereses nedrīkst būt pakārtotas nevienam citam mērķim kā tikai pacienta stāvokļa atvieglošanai.
Komentārs.
Ikviena pacienta, mirstoša vai nē, labākajām interesēm, kuras nosaka tikai viņš pats, ir jābūt ārstniecības procesa pamatā.
Rekomendācijas.
5.2. Simptomu kontrole ārstniecības ierobežošanas gadījumā
Ārstniecības ierobežošanu nedrīkst veikt bez ciešanu mazinošās (paliatīvās) ārstniecības mērķtiecīgas optimizācijas. Ārstniecība tiek vērsta uz simptomu kontroli. Līdztekus pasākumiem, kas mazina sāpes, elpas trūkumu un nelabumu, ārstniecība ietver arī baiļu, trauksmes un citu psihisku, sociālu vai garīgu problēmu samazināšanas pasākumus, ko īsteno iespēju robežās starpdisciplināra komanda.
Dažkārt simptomu kontroles nodrošināšana var saīsināt dzīvildzi. Tas pieļaujams tikai un vienīgi, izpildoties visiem šiem kritērijiem:
nav iespējama alternatīva simptomu kontrolei;
tas atbilst pacienta paustajai vai domājamajai gribai;
dzīvildzes saīsināšana nav primārais mērķis.
Komentārs.
Par mērķi jau rakstīju, mērķim medicīnā vienmēr ir jābūt ārstēt pēc iespējas labāk atbilstoši pacienta vēlmēm. Par domājamo gribu jau rakstīju, ja pacienta griba nav zināma, jāpieņem, ka viņš vēlas dzīvot un atgūt veselību visiem iespējamajiem līdzekļiem.
Rekomendācijas.
Rūpīgi jāveic ieraksti pacienta slimības vēsturē, kas apliecina, ka ir izpildīti minētie attaisnojošie kritēriji.
5.3. Atbalsta sniegšana miršanas procesā
Mērķis ir nodrošināt iespēju nomirt cieņpilnā veidā un mazinot ciešanas.
Komentārs.
Ārstniecības mērķis nedrīkst būt normirt.
Mērķim no ārsta viedokļa vienmēr ir jābūt censties atjaunot veselību, kas var izrādīties neiespējami, un pēc iespējas mazināt ciešanas, kas arī var būt neiespējami, bet tas nenozīmē, ka tam nāv jābūt mērķim.
Rekomendācijas.
Ja iespējams, jānoskaidro, kādas personas pacients ir vēlējies iesaistīt pirmsnāves aprūpē un vai ir nepieciešama garīga aprūpe un psiholoģiska palīdzība.
Ir jāpieņem lēmums par ārstniecības ierobežošanas procesu, apzinoties, ka mērķis nav ne miršanas procesa paildzināšana, ne pēkšņa nāves iestāšanās.
Komentārs.
Šis ieteikums nav saprotams. Ārstniecību drīkst ierobežot tikai, ja pacients to vēlas, vai tā izrādās neefektīva. Lai nebūtu neskaidrību ir jāraksta, ka gadījumā, ja pacients pieņem lēmumu par ārstniecības ierobežošanu, kas praktiski nozīmē ārstu asistētu pašnāvību, tad tuviniekiem ir jārēķinās ar mirstoša pacienta reakcijām. Ārstu konsīlijs drīkst tikai lemt par to, kā labāk atvieglot ciešanas veidā, kam pacinets piekrīt. Ja pacienta griba nav zināma, tas ir jāārstē visiem efektīvajiem līdzekļiem, kas viņa veselības traucējumu gadījumā ir indicēti un varētu būt efektīvi. Ir atceļami vienīgi tie ārstēšanas līdzekļi, kas, pietiekami ilgi lietoti, nav izrādījušies efektīvi un pacientam kaitē.
Rekomendācijas.
Tuvinieku un ārstēšanas komandas vajadzības ir sekundāras aiz pacienta vajadzībām. Piemēram, miršanas procesa paildzināšana, lai nodrošinātu iespēju atvadīties no tuviniekiem, no ētikas viedokļa ir attaisnojama tikai tad, ja tas atbilst arī pacienta gribai.
Tuvinieki saprotamā veidā jāinformē par plānoto rīcību un mirstošā pacienta iespējamajām reakcijām.
Lēmumi par maksimālo ārstniecības apjomu, atteikšanās no ārstniecības, ārstniecības metožu ierobežošana vai ārstniecības mērķa maiņa ir saprotami jāatspoguļo un jāapspriež ārstu konsilija ietvaros.
Ārstniecības mērķi ir jānoformulē savlaicīgi un skaidri, jebkura rīcība ir jāizskaidro.
Daudzi jēdzieni, kas tiek lietoti ārstniecības metožu ierobežošanas kontekstā, ietver tiešā veidā neizteiktus, morālus vērtējumus.
Komentārs.
Nav skaidrs, kas domāts ar neizteiktiem morāliem vērtējumiem, nepieciešami piemēri.
Rekomendācijas.
Tie ir jāizsaka tiešā veidā, lai noskaidrotu, vai sarunu biedrs piekrīt šiem vērtējumiem un nostājai.
6. Lēmumu pieņemšanas diagramma
Ārstniecisko metožu nozīmēšanas diagramma
Vai metode ir medicīniski indicēta?
Jā
Nē
Pienācīga izskaidrošana pacientam / tiesiskajam pārstāvim / tuviniekiem: metodes atcelšana / nesākšana
Vai pacients ir lemtspējīgs?
Jā
Nē
Pacients pēc izskaidrošanas pieņem lēmumu
Vai eksistē pacienta rīkojums?
Jā
Nē
Lēmums tiek pieņemts, balstoties uz iepriekš paustas pacienta gribas, pēc iespējas noskaidrojot, vai pacienta griba nav mainīta
Komentārs.
Šeit algoritmā ir kļūda. Tā kā zaudēta dzīvība nav atgūstama, tad ir obligāti jānoskaidro, vai pacienta griba nav mainīta ikvienā gadījumā, kad pacients ir atteicies no dzīvību atbalstošas ārstēšanas. Ja tiks atstāts pieļāvums nenoskaidrot gribu, tad griba netiks noskaidrota. Algoritmā ir jāatgādina, ja griba nav zināma, pacients ir jāārstē pieņemot, ka viņš grib dzīvot un atgūt veselību.
Rekomendācijas.
Vai ir zināma pacienta griba?
Jā
Pastāv šaubas
Lēmums tiek pieņemts, balstoties uz domājamās pacienta gribas
Lēmumu pieņem ārstu konsilijs, balstoties uz „objektīvām” pacienta interesēm
Komentārs.
Šeit algoritmā ir kļūda. Tā kā zaudēta dzīvība nav atgūstama, tad, ja griba nav zināma, pacients ir jāārstē pieņemot, ka viņš grib dzīvot un atgūt veselību. Konsīlijs mēdz kļūdīties, nosakot prognozi, tāpēc tas nedrīkst pieņemt lēmumus, kas varētu pasliktināt pacienta izredzes dzīvot vai atveseļoties, līdz izrādās, ka ārstēšana izrādās neefektīva un kaitē un iestājas dabiska nāve.
Rekomendācijas.
Grafiks: U. Wernig, pārstrādāts pēc Marckmann, 2004
Juridiskais ietvars
Pacienta tiesības uz cieņpilnu nāvi kā zināmā laikā noritošu miršanas procesu normatīvajos aktos Latvijā nav reglamentētas. Latvijas Ārstu ētikas kodeksā tai veltīts viens punkts, kas nosaka ārsta pienākumu, kad nāve ir neizbēgama, ļaut pacientam nomirt ar cieņu, atvieglojot mirstošajam ciešanas. Turpretim Ārstniecības likums (ĀL) prasa veikt ārstniecību “atbilstoši klīniskajām vadlīnijām vai ārstniecībā izmantojamo metožu un zāļu lietošanas drošības un ārstēšanas efektivitātes novērtējumam, kas veikts, ievērojot uz pierādījumiem balstītas medicīnas principus” (9.1 pants). Medicīniskās tehnoloģijas, vadlīnijas reanimācijas pasākumu veikšanai rod aizvien labākas iespējas atjaunot elpošanu un sirdsdarbību un kādu laiku to uzturēt.
Nepastāvot skaidram tiesiskajam regulējumam, ārsts var tikt nostādīts ķīlnieka lomā – no vienas puses ir objektīvi skaidrs, brīdī, kad nāve ir neizbēgama, pacientam būtu jāļauj nomirt ar cieņu, atvieglojot ciešanas, bet no otras puses ir uz pierādījumiem balstītu medicīnisko tehnoloģiju apraksti un vadlīnijas, kas pie konkrētiem klīniskajiem rādītājiem paredz aktīvu reanimācijas pasākumu veikšanu.
Komentārs.
Lai saprastu, ko nozīmē nomirt ar cieņu, tas ir jāapraksta. Vai tā nav vienkārša pacienta gribas ievērošana? Ļaut nomirt ar cieņu nenozīmē likt nomirt, vai pārtraukt efektīvu dzīvības uzturēšanu, kas paātrinās nāvi, ja pacients to nevēlas.
Rekomendācijas.
Šī pretrunu situācija noteiktos apstākļos var tikt risināta arī ar atbildības, tai skaitā, kriminālatbildības piemērošanu ārstam, kurš būs lēmis par labu tiesībām nomirt ar cieņu un ciešanu atvieglošanai.
Komentārs.
Ja ārsts ir īstenojis pacienta gribu, viņš ir rīkojies pacienta labākajās interesēs, kuras zina tikai pacients pats. Ja pacienta griba nav zināma, pacients ir jāārstē kā prasa ārstniecības likums. Un tam tā arī jāpaliek. Ārstniecības likumu mainīt nedrīkst.Tas ierobežos pacienta tiesības saņemt nepieciešamo medicīnisko palīdzību pilnā apjomā.
Rekomendācijas.
Regulējuma un izpratnes trūkums var arī mulsināt pacientus un viņu tuviniekus, radot papildu neskaidrību jau tā emocionāli ļoti smagā laikā.
1. Esošais regulējums
1.1. Pacienta gribas iepriekšējs izpaudums
Būtībā esošais regulējums jau dod tiesības darīt zināmu savu viedokli, gribu par veicamiem vai neveicamiem medicīniskiem pasākumiem. Pacienta tuviniekiem, pieņemot lēmumu par ārstniecību vai atteikšanos no tās, ir pienākums ievērot pacienta iepriekš izteikto gribu attiecībā uz ārstniecību – to nosaka Pacientu tiesību likuma 7. panta 2. daļa. Tātad varētu domāt, ka faktiski pietiktu ar detalizētāku regulējumu MK noteikumu līmenī attiecībā uz piekrišanas formu. Tomēr tādā gadījumā “ievēro gribu” būtu jātulko (jāinterpretē) un jāpiepilda ar saturu ārstiem un ārstniecības iestādēm, kas principā jau pats par sevi prezumē problēmu, ka katra ārstniecības iestāde pacienta gribu var interpretēt atšķirīgi.
Komentārs.
Šeit būtu jāmin piemēri, kā pacienta griba dzīvot un atgūt veselību šobrīd tiek pārprasta vai netiek īstenota.
Man ir zināms nelāgs piemērs no dzīves, kad ārsts neveic reanimāciju ''ņemot vērā pacienta veselības stāvokli, prognozi un vecumu.'' Šajā traģiskajā gadījumā ārsts neņēma vērā, ka gan pacients, gan viņa radi uzsvēra, ka pacients vēlējās dzīvot. Pat ja veiksmīgas reanimācijas iespēja bija tikai 1 no 100 mēģinājumiem, tā bija jāmēģina, jo pacients to vēlējās.
Rekomendācijas.
Pacientu tiesību likuma noteikumi attiecībā uz citu personu tiesībām atteikties no ārstniecības kopumā ir samērā neskaidri ar vairākiem būtiskiem trūkumiem. Pacientu tiesību likuma 7. panta pirmā daļa uzskaita pacienta tuviniekus noteiktā secībā, kas nosaka, kurš būs lēmuma pieņēmējs pacienta vietā. Tomēr attiecībā uz gadījumiem, kad pacientam ir tiesas noteikta rīcībnespēja un ir iecelts aizgādnis vai kad pacients ir pilnvarojis kādu personu rīkoties viņa vārdā, likuma normas ir neskaidras, kuram būtu prioritāras tiesības pieņemt lēmumu pacienta vārdā - pilnvarniekam vai likumā noteiktajam tuviniekam, aizgādnim vai pilnvarniekam, aizgādnim vai likumā noteiktajam tuviniekam. Attiecībā uz pilnvarnieku tiesību normu iztulkošana4 ļauj secināt, ka pilnvarnieka tiesības ir prioritāras pār Pacientu tiesību likuma 7. panta pirmajā daļā uzskaitīto tuvinieku tiesībām. Ja pacientam ir iecelts aizgādnis, tad no Pacientu tiesību likuma normām nav iespējams izsecināt, kuram - aizgādnim vai Pacientu tiesību likuma 7. panta pirmajā daļā minētajam tuviniekam tiesības ir prioritāras.5
Normatīvajos aktos nav noteiktas formas (veidlapas) pacienta iepriekšējas gribas izteikšanai. Ir iespēja izdot pilnvaru, ir iespēja noformēt nākotnes pilnvarojumu.
Komentārs.
Pacienta pārstāvis, kurš ir tiesīgs lemt par pacienta ārstēšanas neuzsākšanu vai pārtraukšanu ja pacients nav spriest spējīgs, nedrīkst sekojoši gūt labumu pacienta nāves gadījumā.
Par to, ka pacients, kura griba nav zināma, nedrīkstētu pēc nāves automātiski kļūt orgānu donors, jau rakstīju.
Rekomendācijas.
1.2. Medicīniskais veltīgums
Latvijā normatīvajos aktos medicīniskais veltīgums nav definēts.
Komentārs.
Ievadā rakstīju, no pacienta viedokļa ārstēšana ir vai nu nepieciešama, vai negribēta, vai neefektīva. Tā nekad nav veltīga, tāpēc medicīnisku veltīgumu nav iespējams definēt vienlaikus neatņemot pacientam tiesības lemt par savu ārstēšanu.
Rekomendācijas.
Nelietderīgu un pacienta veselības stāvokli neuzlabojošu metožu lietošanu neatļauj ārsta profesionālās brīvības ģenerālklauzula un Pacientu tiesību likuma 5. panta 1. daļa (tiesības uz veselības stāvoklim atbilstošu ārstniecību), 2. daļa (tiesības uz kvalitatīvu ārstniecību neatkarīgi no slimības rakstura un smaguma) un 6. daļa (ja ārstniecības iespējas ir ierobežotas vai pieļaujama vairāku veidu ārstniecība, pacientam ir tiesības uz ārsta profesionāli izdarītu izvēli, kuras pamatā ir uz pierādījumiem balstīti medicīniskie kritēriji) kopsakarā ar ārstniecības definīciju ĀL – “ārstniecība – profesionāla un individuāla slimību profilakse, diagnostika un ārstēšana, medicīniskā rehabilitācija un pacientu aprūpe”. Ja slimība ir terminālā stadijā un nāve ir neizbēgama, intensīvi reanimācijas pasākumi varētu tikt uzskatīti par pašmērķīgu ārsta rīcību, neatbilstošu pacienta interesēm un tāpēc prettiesisku.
Komentārs.
Vienīgi gadījumā, ja pacients to nevēlas, vai tiek turpināta neefektīva ārstniecība. Ja ārstniecība ir efektīva, tā ir jāturpina līdz pacients atveseļojas, vai nevēlas to turpināt.
Rekomendācijas.
Tomēr tā ir ģenerālklauzulu piemērošana kā jebkurai ārstnieciskai situācijai. Specifiska regulējuma attiecībā uz dzīves noslēgumu nav.
Komentārs.
Un nav arī vajadzīgs, jo pacients var atteikties, ja vēlas, bet ja viņš vēlas ārstēties, tad viņš ir jāārstē līdz ārstēšana izrādās neefektīva.
Rekomendācijas.
1.3. Lēmuma pieņemšana nepilngadīgiem pacientiem
Par ārstniecības maiņu vai pārtraukšanu ir piemērojami Pacientu tiesību likuma noteikumi (13. pants) – nepilngadīgam pacientam ir tiesības tikt uzklausītam un atbilstoši savam vecumam un briedumam piedalīties ar ārstniecību saistītā lēmuma pieņemšanā. Līdz 14 gadu vecumam lēmumu par ārstniecību vai par atteikšanos pieņem likumiskie pārstāvji. No 14 līdz 17 gadu vecumam, ja nepilngadīgais atsakās no ārstniecības un ja ārsts uzskata, ka ārstniecība ir pacienta interesēs, piekrišanu dod likumiskais pārstāvis, bet piekrišanu ārstniecībai var dot pats nepilngadīgais, ja viņa briedums to atļauj. Te varētu būt dažādas problēmsituācijas, jo ārstniecības maiņa ietver gan atteikšanos no iepriekšējās ārstniecības, gan piekrišanu tālākajai, piemēram, komforta terapijai.
Situācijās, kad likumiskie pārstāvji atsakās no ārstēšanas vai nespēj vienoties par piekrišanu ārstniecībai, bet ārsts uzskata, ka ārstniecība ir bērna interesēs, tad atkarībā no steidzamības tiek lūgts bāriņtiesas piekrišana vai arī lēmumu pieņem konsīlijs un bāriņtiesa tiek informēta (Pacientu tiesību likuma 14. pants).
Tiesību dot iepriekšējus rīkojumus attiecībā uz savu ārstēšanu nepilngadīgajiem nav un tādas arī nebūtu paredzamas.
2. Ieteikumi tiesiskā regulējuma izmaiņām
Saeimas Sociālo un darba lietu komisijā 2019. gada augustā ir sagatavots priekšlikums grozījumiem Pacientu tiesību likuma 6. pantā, kas attiektos uz pacienta iepriekšēju rīkojumu došanu (likumprojekta priekšlikums un anotācija pievienoti 1. pielikumā). Tas ir zināms iesākums un varētu būt pareizs virziens, tomēr definējumi ir pārāk plaši un neskaidri. Papildus nepieciešami grozījumi Ārstniecības likumā (piemēram, tiesības nomirt ar cieņu, veltīgas reanimācijas definīcija (un aizliegums), ..),
Komentārs.
Reanimācija nevar būt veltīga un nedrīkst tikt aizliegta, izņemot gadījumā, kad spriestspējīgs pacients no tās atsakās. Tā ir atzīstama par neefektīvu un pārtraucama tikai tad, ja pacients ir miris un viņu ilgsotši neizdodas atdzīvināt.
Ārstniecības likumu grozīt būtu liela kļūda, jo ārstēšanas rezultāts iepriekš nav paredzams. Nemēģinot ārstēt nevar zināt, vai ārstēšana palīdzēs vai nē.
Piemēram, pacientu šķirošanas kļūdainais plāns balstās uz SOFA punktu prognozi, kas infekciju gadījumā piepildās tikai 50 % gadījumu, kas ir nepieņemami neprecīzi, jo dzīvība nav atgūstama.
Ārstniecības likumu nedrīkst mainīt, tas mazinās pacienta tiesības saņemt nepieciešamo dzīvību atbalstošo ārstniecību.
Rekomendācijas.
MK noteikumos Nr. 265 “Medicīnisko dokumentu lietvedības kārtība”, iespējams, MK noteikumos Nr. 60 “Noteikumi par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām”.
Izvērtējams un, iespējams, adaptējams Latvijas normatīvajos aktos (visticamāk Ārstniecības likumā) būtu tiesiskais regulējums no Lietuvas, kas nosaka cilvēka tiesības nomirt ar cieņu, definē veltīgu reanimāciju; tas Lietuvā ir stājies spēkā no 2020. gada 1. janvāra (Lietuvas likuma tulkojums pievienots 2. pielikumā).
Piemēram, definīcija: Veltīga reanimācija - kritiski slima tāda pacienta reanimācija, kura etiopatoģenētiskās ārstēšanas iespējas neeksistē vai ir izsmeltas un kuram ir objektīvas pazīmes par neatgriezeniskiem vienas vai vairāku orgānu sistēmu bojājumiem, kas medicīniski neattaisno pacienta dzīvībai svarīgo ķermeņa funkciju uzlabošanu vai atjaunošanu.
Komentārs.
Ja reanimācija ir neefektīva, tad tā nav piemērojama tāpēc ka neefektīva.
Ja tā ir efektīva un pacients to vēlas, vai pacienta griba nav zināma, tad tā ir jāveic. Par veltīgumu, neefektivitāti un nepiekrišanu rakstīju jau sākumā. Veltīgums nav attiecināms uz ārstēšanu.
Reizēm gadās, ka uzlabojot vienu dzīvībai svarīgu orgānu sistēmu, funkcija atjaunojas arī citā dzīvībai svarīgā orgānu sistēmā. Nemēģināt to darīt, ir nepareizi.
Lietuvā ir īsākais mūža ilgums Eiropā, Latvija ir otrā no beigām, kas raksturo veselības aprūpes un sociālās aprūpes kvalitāti. No lietuviešiem bez apdoma pārņemt pieredzi par cieņpilnas nāves ieviešanu nebūs pareizi.
Rekomendācijas.
Atbilstoši jāprecizē arī citas likuma normas, piemēram, Pacientu tiesību likuma 7. panta astotā daļa.
Pacientu tiesību likumā nepieciešams precizēt un skaidrāk noteikt citu personu tiesības piekrist ārstniecībai vai atteikties no tās, it sevišķi attiecībā uz pacienta rīcībnespējas gadījumā ieceltu aizgādni un attiecībā uz pacienta pilnvaroto personu.
Neatdzīvināšanas rīkojums (NeAt) var būt gan pacienta iepriekš noformēts lēmums, gan medicīnisks lēmums atbilstoši medicīniskajām indikācijām:
Komentārs.
Neatdzīvināšanas rīkojums drīkst būt vienīgi pacienta lēmums.
Tas nedrīkst būt ārstu lēmums, jo ārsti mēdz kļūdīties.
Rekomendācijas.
1) NeAt kā pacienta iepriekš izteikts likumīgs lēmums tiek apliecināts ar pacienta parakstu, reģistrēts pacienta medicīniskajā dokumentācijā vai e-veselībā, vai izteikts liecinieka klātbūtnē. Ja pacients pats nav spējīgs konkrētā situācijā izteikt savu gribu (balstoties uz veselības stāvokli), tad informāciju par domājamo pacienta NeAt vēlēšanos ir tiesīgs izteikt arī pacienta likumīgais pārstāvis vai pilvarnieks (atbilstoši Pacientu tiesību likuma noteikumiem). Pacients savu izteikto NeAt var jebkurā laikā grozīt un no tā atteikties. Pirms sarežģītu invazīvu manipulāciju vai operāciju veikšanas ārstniecības iestādēs jābūt rutīnas procedūrām pacienta iepriekš izteikta NeAt obligātai izrunāšanai ar ārstējošo ārstu un iespējamai pārskatīšanai. NeAt pārskatīšana un pieņemtais lēmums vienmēr tiek fiksēts medicīniskajā dokumentācijā rakstveidā.
2) [NeAt] Neatdzīvināšanas rīkojums kā medicīnisks lēmums tiek pieņemts, balstoties uz pacienta veselības stāvokli un prognozi situācijā, kad ārstēšana ir uzskatāma par veltīgu.
Šādu lēmumu pieņem ārstu konsilijs un tas tiek fiksēts pacienta medicīniskajos dokumentos.
Šis lēmums tiek izskaidrots pacientam, bet, ja pacienta vispārējais veselības stāvoklis to nepieļauj, to izskaidro pacienta tuviniekiem vai pilnvarniekam.
Komentārs.
Nemēģinot ārstēt nevar zināt,vai ārstēšana palīdzēs vai nē.
Konsīlijs nedrīkst pieņemt lēmumu pārtraukt efektīvu atdzīvināšanu, ārstēšanu vai dzīvības uzturēšanu, jo arī konsīlijs var kļūdīties, bet dzīvība nav atgūstama. Ja pacients ir spējīgs saprast šo lēmumu, viņš ir arī spējīgs tam iebilst, ja vēlas dzīvot, un viņa griba ir jārespektē un jācenšas īstenot.
Šis ir kļūdains punkts, nav pieņemams.
Konsīlija funkcijai jāpaliek iepriekšējai - apspriest smaga slimnieka stāvokli ar mērķi uzlabot viņa ārstēšanu. Konsīlijs nedrīkst pieņemt lēmumus, kas pasliktinātu pacienta izredzes saglabāt dzīvību vai atveseļoties.
Rekomendācijas.
Normatīvo aktu līmenī risināmie un reglamentējamie jautājumi:
Tiesības izdot iepriekšēju rīkojumu (ikvienai pilngadīgai personai, kura var dot informēto piekrišanu ārstniecībai; tiesīgo personu loks jānosaka, bet to nevar aprobežot ar tikai formāli lemtspējīgām personām, jo lemtspējas ierobežojumi personai var būt noteikti tādu iemeslu dēļ, kas neatņem personiskās tiesības lemt par piekrišanas došanu ārstniecībai vai atteikšanos no tās);
Prasības rīkojuma formai (papīra forma, kas tiek aizpildīta kopā ar ārstējošo ārstu, kurš to ievada E-veselības sistēmā; veidlapa tiek noteikta ar MK not. Nr. 265);
Rīkojuma saistošais raksturs (tas ir pamats lēmuma pieņemšanai piederīgajiem vai konsīlijam, bet ir tiesības ņemt vērā arī vēlāk saņemtu informāciju mutvārdos no pacienta (vai no piederīgajiem));
Intensīvās terapijas pārtraukšanas un pārejas uz komforta terapiju lēmumi jāpieņem konsīlijam;
Komentārs.
Kļūda. Konsīlijs nedrīkst nolemt pacientu nāvei, ja intensīvā terapija ir efektīva un pacients vēlas dzīvot. Vienīgi pacients drīkst prasīt ārstu asistētu pašnāvību, bet, ir jāpārliecinās, ka viņš ir spriest spējīgs un nav depresijā. Ja pacients nav spriestspējīgs, viņa pārstāvji drīkst pieņemt šādu lēmumu, bet pārstāvji nedrīkst būt ieinteresēti pēc pacienta nāves gūt materiālu labumu.
Rekomendācijas.
pirms lēmuma ir definēts ārstēšanas mērķis – ar pacientu vai ar tuviniekiem; (iespējams, Ārstniecības likumā);
Jādefinē komforta terapijas pamatprincipi un to, ka valsts apmaksā (iespējams, Ārstniecības likumā; detaļas – vadlīnijās);
Likuma līmenī jādefinē tiesības nomirt ar cieņu un veltīgas atdzīvināšanas aizliegums.
Komentārs.
Kļūda. Ir jāaizliedz vienīgi negribēta vai pietiekami ilgi jau izrādījusies neefektīva ārstēšana, vai pietiekami ilgi mēģināta, bet neefektīva atdzīvināšana. Ja atdzīvināšana ir efektīva un pacients to vēlas, vai ja pacienta griba nav zināma, tā ir jāveic.
Rekomendācijas.
3. Ieteikumi komunikācijas stratēģijai un ārstniecības personu izglītošanai par neatdzīvināšanas rīkojumu
Izskaidrojošu materiālu izveide (drukāti, virtuāli, interaktīvi), kas rosina cilvēkus par šīm tēmām domāt un pārrunāt ar saviem tuviniekiem
Kampaņas un skaidrojums medijos
Tālākizglītības kursu programmas ģimenes ārstiem, anesteziologiem-reanimatologiem, onkologiem, neirologiem, ..?
Apstiprinātas klīniskās vadlīnijas anesteziologiem-reanimatologiem, (ģimenes ārstiem, onkologiem, neirologiem), ..?
Skaidrojošā vārdnīca
Medicīniskais veltīgums (medical futility – angļu val.)
Veltīga ārstēšana (futile treatment - angļu val.) ir ārstniecības metožu uzsākšana vai turpināšana pacientam situācijā, kad nav pamata uzskatīt, ka šīs medicīniskās procedūras sniegs veselības stāvokļa uzlabošanos, dzīvildzes pagarinājumu vai citus ieguvumus pacientam VAI, kad ārstēšana var sniegt dzīvildzes paildzinājumu, bet ciešanas un apgrūtinājums, ko rada šī ārstēšana ir lielākas nekā iespējamais ieguvums.
Komentārs.
Nemēģinot ārstēt nevar zināt, vai metode palīdzēs. Ja pacients vēlas, metode ir jāmēģina. Ja metode kādam ir palīdzējusi, tā varētu tikt lietota, ja pacients vēlas. Metode nav lietojama vienīgi tad, ja tā pacientam nav palīdzējusi, vai pacients to nevēlas. Vienīgi pacients pats var lemt, vai viņš vēlas turpināt ārstēšanu, vai tā viņam ir pieņemama.
Rekomendācijas.
Wilkinson, D. Savulescu, J. Knowing when to stop: futility in the ICU. Current Opinion in Anaesthesiology, 2011; 24(2):160-165.
Atdzīvināšanas algoritms (kardiopulmonālā reanimācija) ir reanimācijas pasākumu kopums, kas ietver krūšu kurvja kompresijas, asinsrites cirkulācijas atjaunošanu, defibrilāciju, mākslīgo plaušu ventilāciju.
Neatdzīvināšanas rīkojums ir likumīgs lēmums neveikt kardiopulmonālās reanimācijas jeb atdzīvināšanas pasākumus cilvēkam ar sirds darbības un/vai elpošanas apstāšanos. Neatdzīvināšanas rīkojums attiecas uz iespējamu situāciju nākotnē, un tas neietver atteikšanos no citām ārstēšanas un diagnostikas iespējām .
Rīkojums ir pārskatāms un nepieciešamības gadījumā atceļams, kā arī pacientam ir tiesības mainīt savu lēmumu .
Neatdzīvināšanas lēmumi ir jāpārskata pirms jebkādas ķirurģiskas iejaukšanās vai citām augsta riska medicīniskām manipulācijām, to pārrunājot ar pašu pacientu vai viņa tuviniekiem. Pieņemtais lēmums ir jāfiksē medicīniskajā dokumentācijā rakstiskā veidā.
Atsauces:
http://ministryofethics.co.uk/?p=11&q=1
https://cprguidelines.eu/
https://www.mja.com.au/journal/2007/186/2/not-resuscitation-orders-australian-public-hospitals-policies-standardised-order
Rīkojums neintubēt ietver akūtas situācijas, kad ir pieļaujami kardiopulmonālie pasākumi, krūšu kurvja kompresijas un sirds ritmu vai hemodinamiku ietekmējošie medikamenti, taču bez endotraheālas intubācijas un tālākās mākslīgās plaušu ventilācijas. Pacientiem, kuriem ir rīkojums viņus neintubēt, tiek nodrošināta skābekļa padeve nazālās kanilēs, augstas plūsmas skābekļa terapija vai neinvazīvā plaušu ventilācija. Šis rīkojums var būt pielietots, piemēram, dažādu plaušu slimību gadījumos gala stadijās vai citu slimību gadījumā, kad respirators izsīkums ir pacienta pamatstāvokļa neatgriezeniska dekompensācija.
DNR/DNI/AND (childrensoncologygroup.org)
Rīkojums nehospitalizēt ir situācijas, kad pacienta transportēšana uz stacionāru un hospitalizācija rada papildus stresu un trauksmi, nevis ieguvumu veselībai, kā piemēram, demences dekompensācijas fāze vai citas hroniskas dekompensētas slimības gadījumā. Pacientam jāsaņem komforta, paliatīvā aprūpe mājas apstākļos vai attiecīgājā aprūpes iestādē, kur pacients dzīvo. (What are Living Wills, POLST Forms, DNR, DNI and DNH Orders (wtt-law.com) )
Ārstniecības neeskalācija (angļu val. - do not escalate)
Pacientiem ar smagu, progresējošu pamatslimību vai nozīmīgiem funkcionāliem traucējumiem noteiktu orgānu funkciju turpmākā pasliktināšanās zināmos apstākļos var vairs nebūt savienojama ar dzīvību. Šādos gadījumos var tikt iepriekš pieņemts lēmums par ārstniecības neeskalācijas piemērošanu. Tas nozīmē, ka nav paredzēts pārsniegt noteiktu apmēru, kādā tiek veikti orgānu funkciju atbalstīšanas pasākumi, kā arī veikt terapijas intensificēšanu un īstenot papildu pasākumus.
Ārstniecības neeskalācijas piemērošana var ietvert gan aktuālo, dzīvības uzturēšanai izmantojamo medikamentu (piemēram, kateholamīnu terapijas) devas neuzsākšanu vai esošās devas nepalielināšanu, gan atteikšanos no noteiktas (intensīvās) medicīniskās iejaukšanās (piemēram, intubācijas vai reintubācijas, nieru aizstājterapijas, antibiotikām, operācijas).
Indikāciju pārskatīšana un deeskalācija (Reevaluate Indication and Deescalate)
Visi (intensīvās aprūpes) pacientu ārstniecībā iekļautie pasākumi katru dienu ir jāpārvērtē no indikāciju esamības viedokļa, un jāizbeidz tie pasākumi, kuri vairs nav indicēti.
Šis apstāklis tiek ņemts vērā lēmumā par principa RID piemērošanu.
Šajā gadījumā ir jāņem vērā medicīnas ētikas un juridiskais pamatprincips, ka ārstniecības izbeigšana, ja nepastāv indikācijas, ir absolūti pielīdzināma ārstniecības nesākšanai.
(Kā piemēram, pacients tiek atvests ar NMPD, intubēts prehospitāli sakarā ar samaņas traucējumiem, veikti izmeklējumi slimnīcas uzņemšanā, un veiktie izmeklējumi konstatē lielu asins izplūdumu galvas smadzenēs, kas nav savienojams ar dzīvību.....
Komentārs.
Kamēr pacients ir dzīvs, tikmēr nav pamata apgalvot, ka asinsizplūdums nav savienojams ar dzīvību. Kamēr pacients ir dzīvs, nemēģinot ārstēt, nevar zināt, vai ārstēšana izdosies, vai būs neefektīva un kādas būs sekas. Ir jāpārtrauc vienīgi ārstēšana, kas, pietiekami ilgi mēģināta, ir izrādījusies neefektīva.
Rekomendācijas.
....vai arī pacients dzīves laikā ir izteicis, ka nevēlas palikt veģetatīvā stāvoklī vai ar izteiktu neiroloģisko deficītu bez samaņas elementiem. Šajā situācijā ir piemērojama terapijas mērķa maiņa, pacienta ekstubācija un komforta terapijas nodrošināšana).
Iepriekš dotais norādījums (Advance Care Directive – angļu val.)
Pacientam ir tiesības paust gribu par ārstēšanu vai tās pārtraukšanu iepriekš, t.i. pirms apstākļu iestāšanās, kuru gadījumā tā tiek izteikta (arī pirms pacienta tiesiskā statusa iegūšanas - pirms persona kļūst par pacientu).
Pacients savu gribu var iepriekš izteikt vai tā var izrietēt no tiesiskā pieņēmuma, t.i. pacienta prezumējamās gribas (intereses), kā pacients būtu gribējis rīkoties atbilstoši savām interesēm. Teorētiski pacienta iepriekš izteiktā griba var tikt konstatēta divos veidos: (i) nepastarpināti / publiski – ja ir noteikta kārtība, kas nosaka tiesisko spēku bez papildus leģitimācijas; (ii) pastarpināti / privāti – pacienta vietniekiem ir tiesības paust pacienta gribu, ja tāda tika izteikta iepriekš – mutiski, rakstiski u.c. Līdz pilngadībai bērna pārstāvības tiesības realizē viņa vecāki, tādējādi nodrošinot bērna vispusīgu interešu aizsardzību. Pacients var izteikt gribu par rīcību viņa dzīves laikā un pēc nāves.
Pacienta iepriekš izteiktā griba ir atzīstama par saistošu jebkurai personai, kurai ir tieša vai netieša saikne ar pacienta ārstniecību un kurai ir pienākums ievērot pacienta gribu.
Komentārs.
Tā kā pacientam ir tiesības pārdomāt, tad griba ik reizi ir jānoskaidro no jauna un kamēr griba nav noskaidrota, tad pacients jāārstē pēc pilnas programmas. Cik gadījumos pēc neveiksmīga pašnāvības mēģinājuma cilvēki nepārdomā, nožēlo, ka ir saņēmuši medicīnisku palīdzību un izdara pašnāvību?
Rekomendācijas.
Pacienta rīkojumu reģistrs (e-veselība) – noilgums un atjaunošana, piemēram, 5 gadi?
1) Iepriekšējās gribas rīkojums vai pilnvarojums / izteikums [Tauriņa un Ašnevica-Slokenberga]
2) Nākotnes pilnvarojums [Tauriņa un Ašnevica-Slokenberga]
3) Pacienta iepriekš izteiktā griba [Mazure, 2013]
4) Pacienta rīkojums [Mazure, 2013]
Aprūpe dzīves nogalē (End of life care – angļu val.)
Aprūpe dzīves nogalē ietver ne tikai pacientu aprūpi pēdējās stundās vai dienās, bet arī ilgstošu aprūpi pacientiem ar dzīvildzi ierobežojošiem stāvokļiem. Dzīvildzi ierobežojoši stāvokļi ir tādi, kuru gadījumā nepastāv cerības uz izveseļošanos un no kuriem pacients nomirs [Larchen et al., 2015].
1) Tauriņa un Ašnevica-Slokenberga
Paliatīvā sedācija
Paliatīvā sedācija ir pacienta samaņu mazinošu, vai pat bezsamaņu izraisošu līdzekļu ievade, lai mazinātu galēji smagā stāvokļa mokošo ietekmi. Šīs ārstniecības mērķis ir pacienta ciešanu mazināšana, kad viņa saslimšana ir sasniegusi neatgriezenisku stadiju (terminālā stadijā). Tā var būt gan nepārtraukta, gan intermitējoša. Paliatīvā sedācija ir piemērojama kā viens no pēdējiem medicīniskās palīdzības veidiem un daļa no aprūpes dzīves nogalē kas ir piemērota refraktāru un neatgriezenisku fizisku un emocionālu ciešanu gadījumā, kad saslimšana ir zināma un pierādīta.
Paliatīvā sedācija ir piemērojama gan pediatrijā, gan pieaugušo medicīnā, kad pacienta stāvokļa smagumu nosaka neārstējama saslimšana gala stadijā, un citas simptomu mazinošas metodes nesniedz vajadzīgo efektu. Biežākie simptomi, kad paliatīvā sedācija ir pielietojama – izteiktas sāpes, elpas trūkums, motori aktīvs delīrijs, krampji.
Pirms nozīmēt paliatīvo aprūpi, tās nepieciešamību, līdz šim saņemto ārstniecību un tās efektivitāti vēlams izskatīt multidisciplināra konsīlija veidā, kopā ar ārstējošo ārstu, konkrētā pacienta ārstēšanā neiesaistītu tās pašas nozares speciālistu un pēc iespējas – algologu, vai paliatīvās aprūpes speciālistu vai neirologu. Par pieņemto lēmumu ir jāinformē pacienta radiniekus.
Komentārs.
Pēc šī dokumenta sanāk, ka konsīlijs ar mērķi atrast labāku ārstēšanu ir tikai vēlams. Vēlamas lietas parasti nenotiek.
Konsīliji būs aizņemti ar lemšanu par to, kuram pacientam pārtraukt efektīvu dzīvību atbalstošu terapiju, lai atzītu to par "veltīgu''. Par pieņemto lēmumu paziņos radiem.
Tātad pacienta pārstāvim neprasa piekrišanu, kā to paredz likums.
Likumu mainīt nedrīkst, tas mazinās pacienta tiesības saņemt neipieciešamu dzīvību atbalstošu ārstēšanu.
Rekomendācijas.
Pacienta monitorings paliatīvās sedācijas laikā :
1) Ja pacienta nāve nav novēršama – vitālo rādītāju monitorings nav mērķtiecīgs. Vienīgais paliatīvās sedācijas efektivitātes parametrs ir pacienta klīniskais stāvoklis un pacienta komforts. Elpošanas izsīkums un apstāšanās ir nāves iestāšanās simptoms, tāpēc netiek vērtēts kā ārstniecības mazināšanas parametrs.
2) Ja pacienta nāve nav paredzama tuvākā laikā, taču citas pacienta distresa novēršanas metodes ir izsmeltas, pamatvitālo rādītāju monitorings ir pieļaujams, kā arī paliatīvās sedācijas titrēšana ir rekomendējama saglabājot zemāko efektīvāko medikamenta devu.
Komentārs.
Dzīvībai svarīgo rādītāju monitorings ir nepieciešams, kā citādi zinās kā turpināt ārstēt? Paliatīvā sedācija bez dzīvībai svarīgu funkciju uzraudzīšanas ir pieļaujama, ja par sekām informēts pacients vai tā pārstāvji tam piekrīt.
Rekomendācijas.
Rehidratācija, barošana un citu medikamentu lietošanas turpināšana ir atkarīga no konkrētās situācijas, pacienta izteiktās vēlēšanās savas dzīves laikā un prognozēm . Atsāpināšana ir jāturpina, atbilstoši pacienta vispārējam stāvoklim, nepieļaujot distresu, un nodrošinot komfortu.
Komentārs.
Bez rehidratācijas pacients aizies bojā nedēļas laikā. Rehidratācija, barošana un citas efektīvas zāles ir jālieto, ja pacients to vēlas, vai nav norādījis citādi. Prognozes ir ārstu neprecīzi pieļāvumi, tās reizēm nepiepildās, tāpēc tām nedrīkst piešķirt likumīgu spēku.
Rekomendācijas.
Atsauces : 1)https://www.esmo.org/Guidelines/Supportive-and-Palliative-Care/Management-of-Refractory-Symptoms-at-the-End-of-Life-and-the-Use-of-Palliative-Sedation
2)Guideline for palliative sedation, Royal Dutch Medical association
Komforta terapija ir daļa no aprūpes dzīves nogalē un terapijas mērķa maiņas, kuru var nodrošināt jebkurā stacionāra nodaļā, ārstējošā ārsta uzraudzībā.
Komforta terapijā neietilpst :
1) Mākslīgā enterālā/parenterālā barošana
2) Mākslīgā plaušu ventilācija
3) Implantējams kardioverters – defibrilators
4) Dažādu orgānu aizstājterapijas metodes
5) Intravenozi šķidrumi
6) Asins komponentu transfūzijas
7) Hemodinamikas atbalsts ar inotropiem līdzekļiem
8) Glikēmijas regulāra kontrole
Komforta terapijā pielietojamie medikamenti :
I) Opioīdi (sāpes, elpas trūkums) – Morfijs, Fentanils frakcionēti vai perfūzijā i/v vai transdermālo plāksteru veidā
II) Benzodiazepīni (uzbudinājums, delīrijs) – Midasolam, Lorazepam frakcionēti vai perfūzijā i/v
III) Antipsihotiķi (delīrijs) – Haloperidol, Olanzapin frakcionēti i/v vai p/o
Uzsākot komforta terapiju pārtrauc to medikamentu ievadi, kuru efekts nav saistīts ar pacienta komforta sajūtu uzturēšanu (holesterīnu pazeminošie medikamenti, pretmikrobie medikamenti, antitrombotiskie u.c.)
Komentārs.
Komforta terapija praktiski nozīmē ārstu asistētu pašnāvību. Ārstu asistēta pašnāvība ir pieņemama vienīgi gadījumā, ja pacinets to vēlas, vai spriest nespējīga pacienta pārstāvis tam piekrīt, bet tad viņš nedrīkst gūt materiālu labumu pacienta nāves gadījumā.
Rekomendācijas.
Atsauces:https://www.cancertherapyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/hospital-medicine/transition-to-comfort-focused-care/
[Izņemts no publikācijas Latvijas ārstā:
Dzīvību uzturošo metožu neuzsākšana (Withhold of life sustaining treatment)
Dzīvību uzturošo ārstniecības metožu atcelšana (Withdrawal of life sustaining treatment, WLST)
Dzīvību uzturošā ārstniecības metodes ir tāda, kas var potenciāli pagarināt dzīvi. Piemēram, kardiopulmonālā reanimācija, mākslīgā plaušu ventilācija, intravenozie inotropie līdzekļi, antibiotikas, nieru aizstājterapija, medicīniski nodrošināta barošana un hidratācija. Ir iespējamas situācijas, kad iztrūkst pierādījumu par dzīvību uzturošo terapiju slogu vai ieguvumiem konkrētajos apstākļos. Dzīves noslēgumā var būt nepieciešams pieņemt dažādus lēmumus par dzīvību uzturošajām terapijām. Ārstēšanas metode var nebūt uzsākta un tiek nolemts to neuzsākt. Un pretēji – var būt situācija, kad ārstēšanas metode ir uzsākta, bet tiek nolemts to pārtraukt vai ierobežot (piemēram, pastāv vienošanās par maksimālo elpošanas vai sirdsdarbības atbalsta apjomu) [Larchen et al., 2015].
Šādi lēmumi ir adekvāti gadījumos, kad (i) pacienta nāve nav novēršama vai (ii) slimība, vecums, negadījums radīs pacientam tādus veselības traucējumus, kuru dēļ pacients nespēs pastāvīgi par sevi garīgi un fiziski rūpēties [Mazure, 2013].
No ētikas viedokļa nav atšķirības starp dzīvību uzturošu pasākumu pārtraukšanu un neuzsākšanu, tomēr emocionāli grūtāk parasti ir pārtraukt jau uzsāktus dzīvību uzturošus pasākumus.
Komentārs.
Ja pacients vēlas dzīvot, tad neuzsākt, vai pārtraukt dzīvību uzturošu ārstēšanu ir neētiski un pagaidām nelikumīgi. To varētu darīt vienīgi gadījumā, ja pacients vai tā pārstāvis ir godprātīgi informēti par to, ka ārsti mēdz kļūdīties, ka ik mirkli tiek atklātas jaunas ārstēšanas iespējas, bet tik un tā to vēlas.
Par palīdzības nesniegšanu nedrīkst lemt ārsti.
Withdrawing may be preferable to withholding | Critical Care | Full Text (biomedcentral.com)]
Rekomendācijas.
Nāves definīcijas
Smadzeņu un bioloģiskās nāves definīcijas šobrīd MK noteikumos:
Smadzeņu nāvi - dziļu bezsamaņas stāvokli, kuru raksturo pilnīgs un neatgriezenisks visu galvas smadzeņu funkciju zudums, - konstatē, ja pacienta sirdsdarbību un gāzu apmaiņu plaušās uztur, izmantojot reanimācijas vai intensīvās terapijas pasākumus, un ja pacientam ir šādi simptomi:
2.1. pilnīgs un noturīgs samaņas zudums;
2.2. platas vai vidēji platas uz gaismas kairinājumu nereaģējošas acu zīlītes;
2.3. spontāno kustību trūkums;
2.4. reakcijas zudums uz sāpju kairinājumu trijzaru nerva zonā;
2.5. radzenes refleksa zudums;
2.6. okulocefālā refleksa zudums;
2.7. okulovestibulārā refleksa zudums;
2.8. noturīgs spontānās elpošanas zudums
Komentārs.
Viss augstāk minētais ir vērojams arī dziļā sedācijā, bet cilvēks joprojām ir dzīvs.
Pieslēdzot cilvēku mākslīgās ventilācijas aparātam, viņam mākslīgi rada bezsamaņu. Cilvēks kļūst pilnīgi bezpalīdzīgs, nonāk ārstu varā. Viņa tiesības šobrīd aizsargā Ārstniecības likums, kuru ārstu biedrība steidzami vēlas mainīt tā, ka tas palielinās ārstu tiesības noteikt pār pacientu un samazinās pacienta tiesības saņemt nepieciešamu atbalstu dīvības uzturēšnai.
Rekomendācijas.
Bioloģiskā nāve - organisma dzīvības funkciju neatgriezenisku zudums, kas nav novēršams ar reanimācijas vai intensīvās terapijas metodēm
Ministru kabineta noteikumi Nr.215; Rīgā 2007.gada 27.martā (prot. Nr.21 5.§)
Komentārs.
Dzīvības funkcijas nedrīkst pārtraukt pēc ārsta vai ārstu konsīlija lēmuma.
Rekomendācijas.
Eitanāzija - mērķtiecīga nāves izraisīšana, ko pacienta labā veic trešā persona, lai izbeigtu sāpes vai cita veida ciešanas.
Pastāv būtiska atšķirība starp eitanāziju un veltīgas ārstēšanas pārtraukšanu
Komentārs.
Ārstēšana nemēdz būt veltīga. Tā reizēm ir neefektīva, kas tāpēc jāpārtrauc. Ja pēc pacienta rīkojuma tiek pārtraukta efektīva ārstniecības metode, tad tā ir ārsta asistēta pašnāvība.
Rekomendācijas.
Ja pamatā esošais nāves cēlonis ir slimības process, to nevar definēt kā eitanāziju
Eitanāzijas gadījumā nāves cēlonis ir plānota iejaukšanās nevis slimības process
Zāles vai cita veida aprūpe, kam ir risks izraisīt nāvi, ir attaisnojami, ja to lietošanas primārais mērķis ir ciešanu samazināšana.
Komentārs.
Vienīgi gadījumā, ja pacients ir informēts, apzinās risku, un piekrīt, ka zāles var izraisīt nāvi.
Rekomendācijas.
[Izņemts no publikācijas Latvijas ārstā:
Voluntārā (brīvprātīgā) eitanāzija – persona ir autonoma un tiek nogalināta pēc paša izteiktas vēlēšanās
Nevoluntārā (nebrīvprātīgā) eitanāzija – cilvēks, kas tiek nogalināts viņa paša labā, nespēj izteikt savu gribu.]
Komentārs.
Ja pacients ir dzīvs, bet nespēj izteikt savu gribu un ārstu konsīlijs lemj, ka ārstēšana ir veltīga un tāpēc pārtrauc dzīvību atbalstošu ārstēšanu, tā ir palīdzības nesniegšana pacientam bezpalīdzīgā stāvoklī, kas beidzas ar pacienta nāvi.
Ārstu biedrība kļūdaini piedāvā sekot Lietuvas paraugam, kas paredz kārtību, ka veselības ministrs nosaka kritērijus, pēc kuriem konstatē smadzeņu nāvi vai vērtē ārstēšanas ''veltīgumu''.
Pēdējie divi veselības mirnistri ir traģisks atgādinājums, kāpēc nedrīkst atteikties no cilvēktiesībām un starptautiskām konvencijām medicīnā. Veselības ministrs nedrīkst noteikt pēc kādiem kritērijiem noteikt smadzeņu nāvi un nedrīkst izdot rīkojumu, kas ārstam uzliek pienākumu pārtraukt vai neuzsākt dzīvību uzturošu ārstēšanu. Šādu lēmumu drīkst pieņemt tikai pacinets pats vai viņa likumīgais pārstāvis, ja pacients nav spriest spējīgs.
Latvijā veselības ministre Ilze Viņķele pieņēma likumu, kas paredzēja šķirot pacientus, lai viņiem liegtu piekļuvi dzīvību atbalstošai ārstēšanai covid krīzes gadījumā.
Veselības ministrs Daniels Pavļuts šo kļūdaino likumu neatcēla un pieņēma citu kļūdainu likumu, kas paredz veselam cilvēkam, lai drīkstētu strādāt profesijā, pienākumu modificēt ķermeni - potēties ar poti, kas var nogalināt vai sabojāt veselību.
Šobrīd pie varas esošās politiskās partijas atsakās vērtēt šo lēmumu atbilstību cilvēktiesību normām un atsakās vērtēt sekas - lielo papildus mirstību, kura varēja nebūt, ja cilvēktiesības tiktu ievērotas.
Nav garantijas, ka nākošais veselības ministrs neturpina iesākto virzību uz pacientu tiesību ierobežojumiem un neizdod kādu aplamu rīkojumu par šķirošanas un smadzeņu nāves kritērijiem.
Piemēram, ja cilvēks nespēj 3 sekundēs izrunāt vārdu šaursliežu dzelzceļš vai 10 sekundes nostāvēt uz vienas kājas, vai ciet acīm ar rādītājpirkstu pieskarties degunam, tas liecina, ka viņam ir smadzeņu darbības traucējumi rajonos, kas atbild par jušanu, kustībām un līdzsvaru. Viņš nebūs kārtīgs maisu nesējs, ja nu Daugavā plūdi, tāpēc tādu Latvijā turpināt ārstēt ir ''veltīgi''.
Un apziņa? Mēs neprotam nekļūdīgi vērtēt apziņas klātbūtni.
Arvien vairāk datu par kaķu un suņu sadarbību ar aprūpētājiem liecina par to, ka arī dzīvniekiem ir apziņa, kaut viņi to neprot svešam cilvēkam saprotami izpaust.
Jāņem vērā, ka pat anesteziologi, reanimatologi nevar nešaubīgi noteikt vai cilvēka apziņa ar zālēm ir pilnībā izslēgta, vai viņš to tikai nespēj izpaust. Par to liecina pacientu sūdzības ārstu ētikas komisijai par ārstu neētiskiem izteikumiem par pacientu operācijas laikā, ārstiem uzskatot, ka pacients ir pilnībā iemidzināts un nedzird, un nesaprot ko par viņa izskatu vai dzīvesveidu ārsti saka.
Fiziski nekustīgi cilvēki ir sarakstījuši grāmatas, norādot atbilstošos burtus vienīgi mirkšķinot acis. Tas ir apkārtējo uzdevums pamanīt, ka vienīgā saprātīga cilvēka apziņas reakcija ir acu mirkšķināšana.
Lietuvā likums aizliedz nāves faktu konstatēt ārstam, kas ir tieši iesaistīts rīcībā ar ziedotiem orgāniem, jo tas būtu acīm redzams interešu konflikts, kas man šķiet nepietiekami, ja valstī pastāv noteikums, ka ikviens, kurš nav norādījis citādi, automātiski kļūst orgānu donors. Mūsdienās ikviens ārsts, kurš varētu būt ieinteresēts iegūt orgānus, ir zvana attālumā no ārsta, kurš prognozē drīzu nāves iestāšanos un ir tiesīgs to konstatēt.
Lai nebūtu pārpratumu neinformētības dēļ, vai katru pacientu smagā stāvoklī ārsts neuzskatītu par potenciālu orgānu donoru, ir nekavējoties jāpieņem noteikums, ka pēc nāves orgānus var izņemt vienīgi gadījumos, ja cilvēks, dzīvs būdams, ir devis tādu atļauju un nav pieļaujams, ka ārsts pacienta ārstēšanu uzskatītu par ''veltīgu''.
Kopsavilkums.
Ārsti un konsīliji mēdz kļūdīties. Katra ceturtā nāve Amerikā ir medicīniskas kļūdas rezultāts. https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139.full
Pacienta kļūdaini izdzēsta dzīvība nav atgūstama.
Nemēģinot ārstēt, nevar zināt, vai ārstēšana būs efektīva.
Augstāk minēto apsvērumu dēļ lēmumu pārtraukt vai neuzsākt iespējami efektīvu ārstēšanu drīkst tikai pacients vai viņa pārstāvis.
Šādu lēmumu nedrīkst pieņemt ārsti, tas ir interešu konflikts un cilvēktiesību pārkāpums.
Ja pacients atsakās no iespējami efektīvas ārstēšanas daļas, bet neatsakās no ciešanu mazināšanas un mirst, tā ir ārstu asistēta pašnāvība.
Ja dzīvību atbalstoša ārstēšana netiek pārtraukta, bet izrādās neefektīva un citas ārstēšanas nav, iestājas dabiska nāve.
Tā kā pacientam ir pašsaprotamas tiesības mainīt rīkojumu, tad gadījumā, ja pacients, uzņemot veselības aprūpes iestādē nav spriestspējīgs, viņš, neskatoties uz iepriekš sastādītu rīkojumu atteikties no ārstēšanas, ir jāārstē pilnā apjomā atbilstoši ārstniecības likuma prasībām, līdz kļūst spriestspējīgs vai tiek noskaidrots pacienta pārstāvis, kurš turpmāk pauž pacienta gribu.
Prakse rāda, ka lielākā daļa pašnāvības mēģinājumā izglābto cilvēku to nenožēlo.
Ārstniecības likumu mainīt nedrīkst, pacientu tiesību likumā ir jāprecizē kārtība, kādā spriest nespējīgs pacients iegūst likumīgu pārstāvi un jānostiprina spriestspējīga pacienta tiesības izvēlēties ārstu asistētu pašnāvību, kas ietvers informētu piekrišanu lietot lielākas atsāpinošo un citu zāļu devas, kas var izsaukt elpošanas traucējumus un veicināt nāvi. Tā kā cilvēks var pārdomāt, šāds lēmums nedrīkst būt sastādīts iepriekš.
Pacienta pārstāvis, ja viņš ir nolēmis pārtraukt spriest nespējīga pacienta dzīvības uzturēšanu, nedrīkst būt materiāli ieinteresēts pēc pacienta nāves gūt materiālu labumu.
Pacienta rīkojumā veltīga ārstniecība jānomaina ar negribēta, jo ārstniecība, kas pietiekami ilgi lietota ir neefektīva, ir jāpārtrauc.
Pacienta griba ir jānoskaidro un jāīsteno [pacients ir jāciena] jebkurā viņa dzīves brīdī. Mirstot pacienta tiesības nemainās, tāpēc miršana likumdošanā un skaidrojumos nav īpaši izdalāma.
Ārstēšanas mērķim vienmēr ir jābūt īstenot pacienta labākās intereses, kuras vislabāk zina viņš pats, tāpēc ārstēšanas mērķis nekad nemainās.
Ja nepieciešams, mainās līdzekļi, kuriem pacients piekrīt, ar kuriem mēģināt sasniegt pacienta labākās intereses.
Indikācijas ir objektīvas, tās nemainās, mainoties iedomātiem ārstēšanas mērķiem.
Miršana, ar cieņu vai kā citādi, nedrīkst būt ārstu noteikts ārstēšanas mērķis.
Ārstu asociācijām vadlīnijās un mūžizglītības kursos ir jāuzrāda zāļu un manipulāciju labas klīniskās prakses pētījumos pierādītā absolūtā efektivitāte, bez kā nav iespējama pacientu informēšana, kas nepieciešama informētai piekrišanai pirms ārstniecības uzsākšanas.
Ir nekavējoties jāatceļ plāns resursu trūkuma gadījumā šķirot pacientus, ar mērķi daļai no tiem liegt pieeju ārstēšanai pilnā apjomā.
Deficītiem resursiem piekļuve notiek rindas kārtībā vai lozējot, ja vairāki cilvēki piesakās vienlaikus.
Ir jāatceļ nelikumīgais pienākums vakcinēties, ikvienai medicīniskai manipulācijai ir jābūt brīvprātīgai, bez nelabvēlīgām sekām atteikšanās gadījumā.
Medicīniska manipulācija veselam cilvēkam nedrīkst kļūt pienākums nekādos apstākļos.
Lai nebūtu pārpratumu neinformētības dēļ, ir nekavējoties jāpieņem noteikums, ka pēc nāves orgānus var izņemt vienīgi gadījumos, ja cilvēks, dzīvs būdams, ir devis tādu atļauju.
Ir pašaprotami, ka cilvēkam nebūtu īpašā iesniegumā jāapstiprina, ka viņš dzīves laikā nevēlas tikt pazemots, vai sadalīts pēc nāves.
Ja cilvēks nav īpaši norādījis, ka vēlas kļūt orgānu donors, tad ikvienam būtu jārespektē, ka viņš nav vēlējies pēc nāves ziedot ne ķermeni, ne audus, ne orgānus.
Ja valsts pārvalde neprot pārdalīt naudu sabiedrības interesēs, tai ir jāatkāpjas.
Katru gadu ir jāpublisko summa līdz kādai pacients tiek ārstēts par veselības aprūpes līdzekļiem.
Nauda būtu jātaupa ierēdņiem, lieki nepērkot mazefektīvas covid vakcīnas un nedāvinot tās Āfrikas valstīm 20 miljonu vērtībā, nevis uzliekot ārstiem pienākumu ierobežot smagu pacientu piekļuvi ārstēšanai.
Ja valsts pārvalde nebūtu uzlikusi nelikumīgo pienākumu vakcinēties un e veselībā būtu iespēja pieteikties visiem, kas vēlas potēties pret ciovid vai gripu, tad potes netiktu iepirktas lieki un pacientu vajadzībām šogad papildus paliktu vairāk kā 20 miljoni eiro.
Vienīgi valsts var, nepasliktinot veselības aprūpes kvalitāti, efektīvi mazināt veselības aprūpes izmaksas, vienojoties par cenu mazināšanu zālēm un neapmaksājot mazefektīvas zāles un ierīces, kuru absolūtā efektivitāte ir mazāka par 5% terapijas saņēmēju, piemēram, covid un gripas vakcīnas, statīnus, remdesviru, palivizumabu un citus.
Paldies kolēģiem kuri ar padomu, emocionālu atbalstu vai piemēriem palīdzēja komentāru tapšanā.
Ieteikumiem un iebildumiem zeigurs@latnet.lv
05.02.2023