Ētiskas rīcības priekšnoteikums ir atklātība.
Argumenti pret pienākumu vakcinēties un šķirošanu ar mērķi neārstēt.
Kam ir vajadzīga valsts kas plānoti nogalina, vai diskriminē savus pilsoņus?
Raksts novelk robežas, kuras valsts pārvaldei risinot problēmas neļauj zaudēt cilvēcību.
Kļūdaino lēmumu šķirot lai neārstētu ir parakstījusi Ilze Viņķele no partiju apvienības attīstībai/par. Visi tie, kas par šo partiju vēlēja ir līdzatbildīgi.
Jaunais veselības ministrs Daniels Pavļuts ne tikai šo kļūdu nelaboja, bet ieviesa pienākumu vakcinēties ar poti, kas var nogalināt.
https://www.nmpd.gov.lv/sites/nmpd/files/media_file/2020_vkm_plans_pamatdokuments_vm_0.pdf
https://www.nmpd.gov.lv/sites/nmpd/files/media_file/2020_vkmp_pielikums_nr_24_vm.pdf
Ikviens savā darbībā kādreiz kļūdās. Kļūdas ir jāatzīst un kļūdainus lēmumus ir jācenšas savlaicīgi novērst, nevis jāatbalsta, lai mēs atstātu pasauli bērniem labākā stāvoklī nekā to saņēmām.Šī iemesla dēļ ir jāsargā vārda brīvība un tiesības protestēt, ko nedrīkst ierobežot arī krīzes situācijā. Jautājums tik tiešām ir par politisko atbildību. Šobrīd cilvēktiesību pārkāpumi ir kļuvuši par likumu normu.
Kļūdaini atņemta dzīvība nav atgūstama.
Raksts skaidro kāpēc arī krīzes situācijā nav pieļaujama pacientu plānota diskriminācija, šķirošana ar mērķi liegt pieeju ārstēšanai, va pienākums vakcinēties ar poti kas var nogalināt.
Publicēju kolēģa atbalstu balsojumam pret šķirošanas plānu.
Publicēju ētikas komisijas pārmetumus pēc publikācijas un manus jautājumus ētikas komisijai, uz kuriem tā neatbild.
Publicēju komentārus, kas palīdz saprast kāpēc pacientus nedrīkst diskriminēt arī katastrofas gadījumā un kā būtu jāorganizē veselības aprūpe, lai nevienu pacientu ārsts mērķtiecīgi neatstātu bezpalīdzīgā stāvoklī. Kāpēc loterija ir ētiska, bet šķirošana lai diskriminētu – nav ne ētiska, ne likumīga.
Cienījama mana skolotāja viedoklis.
Iepazīstoties ar rekomendāciju saturu, polemiku un balsošanas rezultātiem par to Latvijas ārstu biedrības Ētikas komisijā, ar cienījamās juristes viedokli un reanimatologa ar 40< gadu stāžu argumentiem, jāsecina, ka minētās rekomendācijas ir neētiskas, pretrunā ar pacientu cilvēktiesībām un LR Satversmi, ka tās nav nedz pavēle, nedz instrukcija, bet varētu būt kā palīglīdzeklis ārsta orientācijai sarežģīto problēmu jūklī, pieņemot pacientu kritiskā stāvoklī.
Kā kritēriji pacientu neārstēšanai nevar būt nedz pacientu metriskais vecums, nedz " blakus-slimību" daudzums, ne ārsta nojauta, nepietiekami skaidri nosakāmā slimības gaitas un iznākuma prognoze un iespējamā dzīvildze.
Lēmums neuzsākt vai pārtraukt ārstēšanu nedrīkst būt atkarīgs no motīva "taupīt resursus" nedz arī no nepietiekama vietu skaita Covid-19 infekcijas pacientu ārstēšanai stacionāros, ne arī no medicīniskā personāla trūkuma, vai nepietiekama nodrošinājuma ar ārstēšanai nepietiekamo aparatūru. Minētie četri pēdējie faktori patiešām nopietni apgrūtina ārstēšanu, diemžēl par tiem savlaicīgi nav parūpējušies attiecīgie resori, kam tas bija jādara, bet vēl nav par vēlu kautko būtisku izdarīt un pārgrupēt spēkus un resursus, lai nebūtu minēto tāda veida " rekomendāciju" uzspiešanas rezultātā ārstējošais ārsts jāpdara par galveno vaininieku uzspiežot tam bendes lomu - Hipokrāta zvēresta, savas sirdsapziņas, slimnieka un viņa piederīgo priekšā.
Pilnīgi atbalstu Dr Žeiguru un viņa negatīvo PRET balsojumu Ētikas komisijā (pats būtu balsojis tāpat!).
Atbalstu arī cienījamās juristes Kucinas kundzes vērtējumu, ka minētās " bēdīgi slavenās" rekomendācijas klaji pārkāpj pacientu cilvēktiesības un ir pretrunā ar LR Satversmi.
Enoks Biķis, LU MF asociētais profesors, pediatrs ar pieredzi darbā bērnu intensīvās terapijas nodaļā.
Ja kļūdās ārsts, cieš viņa pacients. Tā reizēm gadās. Tas nav novēršami, ārsti no kļūdām mācās.Politiķi nezina visu, tāpēc politiķus konsultē vadoši eksperti medicīnā, kuri arī, kā ikviens no mums, reizēm kļūdās.
No kļūdainu politisku lēmumu sekām cieš tūkstošiem pacientu. Šī iemesla dēļ ir nepieciešamas publiskas diskusijas, kurās ekspertu viedokļi varētu tikt argumentēti apšaubīti un ekspertiem būtu pienākums pamatot savus ieteikumus.
Veselības aprūpes vadītāju un ekspertu izvairīšanās atbildēt uz jautājumiem par iespējamajām kļūdām neļauj tās novērst. Tas nav pieņemami.
Pēc viedokļa publicēšanas par ētikas komisijas kļūdaino lēmumu saņēmu ētikas komisijas vadītāja un daļas kolēģu asu nosodījumu.
Kā atbildi uz pārmetumiem visiem ētikas komisijas locekļiem nosūtīju vēstuli, kurā lūdzu tos pamatot savu viedokli. Mēneša laikā nesaņēmu nevienu atbildi.
Ja kāds ir pieļāvis kļūdu, juristi iesaka klusēt.
Aicināju ētikas komisijas vadītāju, kurš vienlaikus ir žurnāla Latvijas Ārsts redaktors, publicēt vēstuli žurnālā un rosināt kolēģus uz profesionālu diskusiju. Saņēmu atteikumu.
Izvairīga rīcība norāda uz nekompetenci vai korupciju.
Ētikas komisija ir kļūdījusies. Tas ir slikti. Tā pārmet lēmuma publiskošanu un atsakās argumentēti diskutēt, kas ir vēl sliktāk.
Publicēju vēstuli, kas satur ētikas komisijas sēdes protokolu, manu viedokli, un jautājumus ētikas komisijai par tās darbu.
Ceru uz argumentētu diskusiju.
Cienījamie ētikas komisijas locekļi. Daļa no jums asi nosodīja manu rīcību publicējot komisijas lēmumu un manu viedokli, jo par publicēšanu neapspriedos ar ētikas komisiju. Pieļauju, daļa ētikas komisijas locekļu jūtas neērti par pieņemto lēmumu, tāpēc nevēlējās, ka tas tiktu publiskots.
Atbildu uz pārmetumiem un lūdzu atbildēt uz neatbildētajiem jautājumiem kas pamatotu jūsu nostāju.
Lai nebūtu kļūdu, pārpratumu un pārmetumu, pirms publicēšanas savu viedokli nosūtu komisijai izskatīšanai. Ja pamanāt kļūdas, vai jums ir ierosinājumi, lūdzu rakstiet uz pastu zeigurs@latnet.lv Pamatotus iebildumus lūdzu iesūtiet mēneša laikā.
Ar cieņu Artis Žeigurs
Sēdes protokols un mani komentāri
6. Dr. Žīgura publikācija portālā www.pietiek.com
Pēteris Apinis atgādina, ka šā gada maija sēdē Ētikas komisija atbalstīja izstrādāto “Mākslīgas plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandēmijas laikā Latvijā (rekomendācijas)”, ka šā gada 9. oktobrī portālā www.pietiek.com ir publicēts Ētikas komisijas locekļa Arta Žeigura raksts, kurā pausts, ka šo dokumentu ir izstrādājusi tieši Ētikas komisija, ka Ētikas komisja ir nolēmusi, ka epidēmijas krīzes gadījumā ir ētiski cilvēkus pēc 75 gadu vecuma ar hroniskām slimībām un citus smagi slimos pacientus neārstēt visiem pieejamajiem līdzekļiem; ka pēc šīs publikācijas daudzi žurnālisti ir vērsušies ar jautājumiem un pārmetumiem par šādu Ētikas komisijas izstrādātu dokumentu. Izsaka viedokli, ka ir bezatbildīgi paust publiski šādus apgalvojumus zinot, ka Ētikas komsija nav sī dokumenta autors, ka to ir izstrādājusi speciālistu grupa garu diskusiju rezultātā, ka arī Ētikas komisjas locekļi varēja piedalīties šajā diskusijā paust savu viedokli un pārliecināt pārējos par sava viedokļa pareizību. Izsaka priekšlikumu, ka pirms šādu rakstu publicēšanas jautājums tomēr būtu izdiskutējams Ētikas komisijā.
Mans viedoklis.
Ētikas komisija plānu šķirot ir atzinusi par ētisku, atbalstījusi, tātad tie komisijas locekļi, kas balsoja par, piekrīt saturam.
Izstrādes laikā es centos piedalīties diskusijā, rakstīju vēstules izstrādātājiem, visam saņēmēju sarakstam, ētikas komisijas locekļus ieskaitot. Argumentēju, lūdzu norādīt, ja es kļūdos. Saņēmu ieteikumu - tā ir jādara, jo citas valstis tā dara, ir jāsteidzas apstiprināt.
Neviens no ētikas komisijas locekļiem nav uzrādījis pierādījumos balstītus avotus, kas paskaidrotu kāpēc ētikas komisijai vai ārstiem būtu jāignorē ārstu ētikas kodekss, kas ir pretrunā ar utilitārisma pieeju pacienta veselības aprūpē.
Veselības aprūpes organizatori var sekot utilitārismam. Tas nodrošina lietderīgu budžeta izlietojumu. Tas ir viņu amata pienākums. Utilitārisma pieeja ir laba sabiedrībai, bet reizēm ir pretrunā ar personas interesēm veselības aprūpē.
Ārstam, savukārt, amata pienākums liek sekot ārsta ētikas principiem, kas pretēji utilitārismam, pacienta intereses stāda pāri sabiedrības interesēm, tādā veidā nodrošinot katram pacientam labāko iespējamo veselības aprūpi apstākļos, ko ir nodrošinājuši utilitāri domājošie veselības aprūpes organizatori. Šāda ārsta pieeja nevienu nediskriminē.
Ārsta ētika nav savienojama ar utilitārisma idejām. Ārsta ētika ir līdzsvarojošs spēks, kas neļauj veselības aprūpes organizatoriem samazināt izdevumus tā, ka ārstēt nav iespējams nepieciešamo apstākļu trūkuma dēļ.
Ārstu ētikas komisijai savā darbībā būtu jābalstās ārsta ētikas kodeksā, jo tai ir jāaizstāv ārstu tiesības prasīt no organizatoriem nepieciešamos apstākļus un aizstāvēt slimnieku individuālās vajadzības. Šī brīža krīze ir apstākļu krīze, par ko atbild nevis ārsti bet organizatori.
Kurš ārsta ētikas kodeksa punkts ļauj vienam pacientam atteikt terapiju, lai atdotu to citam? Kurš ļauj pacienta sniegtās ziņas izmantot pretēji pacienta interesēm? Kurš ļauj pavirši izmeklēt? Kurš ļauj uzlikt par pienākumu ārstiem strādāt nepieņemamos apstākļos?
Sēdes protokols.
Artis Žeigurs iebilst, ka pieņemtais lēmums atbalstīt šādu dokumentu, ir nepareizs lēmums un šajā publikācijā viņš ir izteicis savu viedokli, ka viedokļa paušana nav aizliegta.
Mans viedoklis.
Es uzskatu, ka pieņemtais lēmums atbalstīt neizpildāmu dokumentu ir nepareizs. Publikācijā es šo viedokli paskaidroju ar piemēriem.
Viedokļa paušana nav aizliegta. Vai es kļūdos?
Sēdes protokols.
Jevgēnijs Kalējs informē, ka arī pie viņa vērsās vairāki žurnālisti, sašutumā jautājot vai tiešām slimnīcās notiekot slimnieku šķirošana. Izsaka viedokli, ka ļēmumi, arī konkrētais lēmums, Ētikas komisijā tiek pieņemts balsojuma rezultātā, ka tiem, kuri ir mazākumā, ir jāpieņem šādi vairākuma balsojumi un nav ētiksi pēc tam publicēt savu atsevišķo viedokli.
Mans viedoklis.
Es varētu piekrist Jevgēnijam, ja viņš būtu norādījis kuri mani argumenti ir kļūdaini un pamatojis kāpēc. Kamēr viņš to nav izdarījis, es palieku pie pārliecības, ka Jevgēnija viedoklis ir kļūdains un es neredzu iemeslu kāpēc šādi mani uzskati nebūtu paužami.
Ētiskas rīcības priekšnoteikums ir atklātība.
Jevgenij, lūdzu pamatojiet kāpēc nav ētiski publicēt atsevišķu viedokli, ja tas nav kļūdains? Vai jūs uzskatāt ka, ja par utilitāru un neētisku rīcības plānu nobalso vairākums, tas kļūst ētisks?
Sēdes protokols.
Pēteris Apinis norāda, ka ne vienmēr un ne visi lēmumi Ētikas komisijā tiek pieņemto vienbalsīgi, tomēr visi lēmumi tiek pieņemti diskusiju rezultātā, kurā katram ir tiesības izteikties, paust savu viediokli, pārliecināt pārējos par sava viedokļa pareizību.
Artis Žeigurs iebilst, ka jautājums tomēr netika diskutēts, esot pateikts, ka jāpieņem un viss.
Šādam apgalvojumam iebilst Pēteris Apinis norādot, ka ir bijušas diskusijas, ka dokumenta izstrādā ir piedalījušies daudzi savas jomas speciālisti, un jebkuram bija tiesības iebilst, paust savu viedokli.
Mans viedoklis.
Pēteris norāda, ka ir bijušas diskusijas. Nevaru piekrist. Diskusijā apspriež viedokļus. Kā jau rakstīju augstāk, vairākkārt rakstiski paudu savu viedokli jomas speciālistiem, kā arī visiem ētikas komisijas locekļiem un uzdevu jautājumus. Es argumentētus iebildumus, vai norādes kāpēc mans viedoklis būtu kļūdains, nesaņēmu. To nevar nosaukt par diskusiju.
Piemēram, vēstule, ko nosūtīju visam saņēmēju sarakstam.
Paldies par atbildi.
Es esmu mācījies visu, ko man mācīja, bet tas neliedz man mācīto apšaubīt.
Pirms otrā pasaules kara Vācijā cilvēkus sāka šķirot, tai skaitā pēc veselības stāvokļa, attaisnojoties ar smagajiem apstākļiem valstī un norādot uz lietderību sabiedrībai.
Latvijā ārsti gatavojas darīt to pašu - daļai pilsoņu liegt pilnvērtīgu medicīnisko palīdzību jau tad, kad patiesībā resursi - cik saprotu - ventilatori - vēl ir pieejami. Man tā šķiet kļūda.
Jūs uzskatāt, ka jaunāku un mazāk slimu cilvēku izdzīvošanas vārdā atteikt medicīnisku palīdzību vecākiem un slimākiem cilvēkiem ir pareizi un ētiski. Jūs labprāt piekrītat plānam šķirot, jo jums tā mācīja. Tas, ka ārstam liek kādu, kas gaida ka viņu ārstēs, neārstēt, jūs nemulsina, ja tas tiek darīts ''sabiedrības interešu'' vārdā.
Jūs uzskatāt, ka izteiktas šaubas par to, vai ir ētiski izmantot pacienta konfidenciāli sniegtās ziņas par viņa veselības stāvokli, lai liegtu pieeju ārstēšanai, nevis lai viņam palīdzētu, ir lieka spriedelēšana.
Es jums nepiekrītu. Lūdzu neņemiet ļaunā.
Ja ārsti sāks šķirot pacientus ar mērķi nesniegt palīdzību pilnā apjomā, tad ar to brīdi ētikas ziņā mēs būsim atgriezušies pirmskara Vācijā.
Medicīna kā profesija balstās uz uzticēšanos. Tas ir pilsoņa līgums ar valsti. Pilsonis maksā nodokļus un valsts viņu aizstāv. Uz šīs uzticēšanās pamata mēs ievērojam likumus, uzticamies ārstiem un advokātiem, klausām veselības ministra rīkojumiem un pērkam maizi maksājot ar papīra naudu. Cilvēki maksā nodokļus, nevis atņem vajadzīgo vājākajam, jo viņi paļaujas, ka arī mediķi pat visgrūtākajos apstākļos taisnīgi, ar visiem tajā brīdī pieejamajiem līdzekļiem aizstāvēs ikviena pacienta intereses, ne tikai jauno un veiksmīgo, ne tikai mazāk slimo. Šo uzticēšanos nedrīkst lauzt nekādā gadījumā.
Grūtību gadījumā mēs nedrīkstam savus vecvecākus, slimos kolēģus un pasniedzējus iekrāmēt ragaviņās un vest uz mežu.
Dažs 75 gadnieks ir veselīgāks, saprātīgāks un sabiedrībai noderīgāks par dažu 30 gadnieku. Bet, kad iespējas izmeklēt beigsies, cilvēkus sāks šķiros pēc pazīmes - vecāks par 75 gadiem un slims - zilā zīme un ''nākošais''! Jo katastrofu medicīnas plānā tā ieteikts - ja nevari izmeklēt sīkāk, paļaujies uz tiem datiem, kas tavā rīcībā, acu priekšā: vecs un slims. Plāns nesaka - ja ārstam nav pilnvērtīgu iespēju uzzināt - šķirošana nav pieļaujama.
Šaubas par ieteikumiem, kas noteiks līdzcivlēku dzīvību vai netaisnīgu pāragru nāvi, nav spriedelēšana.
Kā jūs noteiksiet ka pacientam atlicis dzīvot mazāk par gadu?
Jūs rakstāt: kļūdas būs vienmēr.
Vai jūs nepiekrītat, ka kļūdām ir jāmeklē cēloņi, un, ja tās var paredzēt, tad tās ir jācenšas novērst?
Kā jūs atgūsit pacienta, viņa radu un sabiedrības uzticēšanos pēc tam, kad jūs būsit viņus piekrāpuši: pavaicājuši - vai jums bez temperatūras, klepus un apgrūtinātas elpas jau kādu laiku iepriekš nebija grūtības kāpt pa kāpnēm? Un kad pacients būs vaļsirdīgi izstāstījis, ka bija, jo cerēs, ka tas ļaus jums viņu labāk ārstēt - saruna beigsies. Jūs viņam izsniegsiet zilo uzlīmi un liegsit ārstēšanu, aizbildinoties ar to, ka sīkāk izmeklēt jums nav resursu un vispār, kur malku cērt tur skaidas lec, jūs darāt lielisku darbu, jo liedzot viņam pieeju ārstēšanai cenšaties paglābt citus sabiedrības locekļus.
Jūs uzskatāt, ka ārstiem liegt cilvēkiem iespēju izdzīvot būs psiholoģiski vieglāk, nekā censties pēc labākās sirdsapziņas un iespēju robežās turpināt ārstēt ikvienu, kas tobrīd lūdz palīdzību, jo ir solidāri, maizi pērkot visu mūžu maksājis ārstam algu? Kas liek jums tā domāt?
Jūs esat nešaubīgi gatava šķirot un neārstēt, jo jums to liek.
Kur jūsuprāt ir tā robeža necilvēcīgām prasībām, ko ārstiem būtu jāatsakās darīt, kaut ministrijas darba grupa lūdz?
Kāpēc ''sabiedrības interešu vārdā'', ja sabiedrību interesē izārstēto skaits - nesadalīt piemērotu pacientu sastāvdaļās, jo tā taču mēs uzreiz varam izglābt vairākus - 2 nieru, aknu, plaušu, sirds un 2 acu slimniekus?
Vai nebūtu labi kādu cilvēku kategoriju pret viņu gribu spiest testēt vakcīnas?
Vai pilsonim nebūtu pienākums vēlētai amatpersonai atdot nieri, ja tā vajadzīga veselības atgūšanai?
Ar ko šie piemēri pēc būtības atšķiras no cilvēku izjautāšanas un šķirošanas pēc veselības stāvokļa ar mērķi liegt tiem ārstēšanu ''sabiedrības interešu'' vārdā?
Juristi raksta : Šādā kontekstā vismaz īpatnēji izskatās apgalvojumi par to, ka pie 90% nekāda prioritizēšana nav nepieciešama un tikai tad, kad nebūs nevienas brīvas MPV iekārtas, drīkst kādam atteikt ventilācijas uzsākšanu.
Cienījamie juristi, vai cilvēka tiesības medicīnā nav spēkā? Latvija ir parakstījusi konvenciju.
Kad patiesībā sākas krīze - kad resursi vēl ir pieejami, bet kādam šķiet, ka tos būtu taisnīgi atstāt jaunajiem, vai tad, kad vairs nav pilnīgi nekādu resursu?
Veselības ministrija raksta : Šodien daudzi uzskata, ka nepieciešms nopelt politiķus un ierēdņus par to, ka nav laikus paredzējuši, gatavojušies, sastādījuši plānus, uzkrājuši finanses, utml. Konstruktīva kritika politiķu un ierēdņu darbībai (bezdarbībai) ir demokrātijas stūrakmens. Tomēr svarīgi arī saprast, ka neviena, pat visbagātākā pasaules valsts netur gatavībā MPV iekārtas šādai pandēmijai un potenciālai MPV iekārtu nepieciešamībai ekstremālā apjomā. Nebūtu pamatoti kritizēt Veselības ministriju šādā sakarā.
Cienījamā veselības ministrija, kovid sākās janvārī, tagad ir aprīļa vidus. Stāvoklis vairs nav akūts, tas ir kļuvis hronisks. Pēc notikumiem ķīnā jau varēja sprietst, ka veselības aprūpes vājā vieta ir ventilatori.
Cik jauni ventilatori pa šo laiku ir iepirkti(pasūtīti)?
Cik jaunas intensīvās terapijas darba vietas ir uzbūvētas, aprīkotas, par cik ir palielināta alga tiem, kas strādā intensīvajā terapijā, lai ārsti gribētu pārprofilēties un atgriezties darbā no pensijas?
No pasaules pieredzes redzams, ka uzbūvēt no skārda - putuplasta blokiem vietu, kas apkalpo simtiem pacientu var 10 dienās.
Kur ņemt naudu?
Es gadiem iesaku kompensējot medikamentus pētīt cik % lietotāju zāles palīdz un rēķināt izmaksu efektivitāti.
Cik % lietotāju ventilators glābj dzīvību?
Ja vairāk par 3%, tad ir jāpārtrauc apmaksāt palivizumabs, statīni, un pārējie mazefektīvie medikamenti, kas pierādīti nemazina mirstību, vai mazina to mazāk kā ventilatori. Par izbrīvētajiem miljoniem jāuzbūvē intensīvās terapijas aprūpes vietas un jānoalgo personāls.
Cienījamie kardiologi un pārējie kolēģi - ētikas komisija ir pieņēmusi lēmumu par nepieciešamību izglītojot ārstus uzrādīt cik % lietotāju ieteiktās zāles palīdz un kā tās ietekmē mirstību. Cerīgs sākums.
Ņemot vērā covid pieredzi, kas kārtējo reizi uzskatāmi atgādina ka imunitātei ir svarīgāka loma kā farmakoterapijai, lūdzu jūs iesākto turpināt.
Labas klīniskās prakses pētījumi uzrāda cik % lietotāju zāles katrā indikācijā palīdz un kā tās ietekmē mirstību. Diemžēl neētiska prakse neuzrādīt zāļu absolūto efektivitāti ārstu izglītotāju vidū ir plaši izplatīta.
Lektori studentu apmācībā, e visit lekcijās un profesionālās asociācijas - piemēram, pediatru, neonatologu, psihiatru vai kardiologu asociācijās bieži neuzrāda zāļu absolūto efektivitāti.
Pediatru asociācijā metformīns, neonatologu asociācijā palivizumabs, psihiatrijā antidepresanti un kardiologu asociācijā -atorvastatīns ir spilgti piemēri neētiskai ārstu informēšanai par zālēm.
Neētiskas ir tās vadlīnijas, kurās ir minēti medikamenti, bet netiek uzrādīts, cik % lietotāju tie minētajā indikācijā palīdz un kā tie ietekmē mirstību.
Arī zāļu valsts aģetūra reģistrējot, piemēram, mildronātu ir kļūdaini uzrādījusi augstāku efeketivitāti kā pētījumos pierādīts un rigviram to nav uzrādījusi vispār. Šo kļūdu ministrija nelabo jau gadiem. Rigvirs ir iekļauts melanomas terapijas vadlīnijās un tiek kompensēts. Mildronāts ir iekļauts hroniskas sirds mazspējas vadlīnijās.
Vadlīniju mērķis ir informēt kolēģus. Ja tiek ieteikts kāds ārstēšanas līdzeklis, bet netiek brīdināts, ka tas palīdzēs niecīgai daļai lietotāju, tad tā ir zāļu reklāma un ārstu un pacientu maldināšana, kas var kļūdaini pieņemt, ka ieteiktās zāles palīdz lielākajai daļai lietotāju.
Pēdējā ētikas komisijas sēdē kardiologu asociācija atsūtīja tipisku neētiskas ārstu izglītošanas piemēru - ''uz pētījumu rezultātiem balstītu atzinumu par statīnu pielietošanu sirds un asinsvadu slimību primārās un sekundārās profilakses nolūkos'', kurš apgalvo, ka statīni tiek nepareizi vērtēti kā mazefektīvi. Tas liecina, ka kardiologu vadība joprojām uzskata statīnus par augsti efektīvām zālēm. Atzinuma autori uzrāda relatīvo riska mazinājumu, bet neuzrāda statīnu absolūtā riska mazinājumu, kas pēc zāļu aprakstos minēto pētījumu datiem ir ap 3 procentiem lietotāju, kas ir zema zāļu efektivitāte. Augsti efektīvu zāļu piemērs ir vakcīna pret difteriju, kas novērš saslimstību ar difteriju vairāk kā 90 % vakcīnas saņēmēju.
Šāda zemu absolūto efektivitāti un NNT( number needed to treat) noklusējoša ārstu izglītošana ir neētiska.
Vadoši kardiologi pamāca, ka analizējot statīnu efektivitāti, tā ir jāizsaka vai nu relatīvā, vai apbsolūtā riska mazinājuma , vai NNT( number needed to treat) izteiksmēs.
Kardiologu vadība atzinumā kā vienīgo ir izvēlējusies uzrādīt relatīvo riska mazinājumu.
Vēršu jūsu uzmanību, ka relatīvā rsika mazinājums nedod priekšstatu par to, cik procentiem lietotāju zāles mazinās risku, kas ir praktizējošam ārstam svarīgi. Tiem daudzajiem lietotājiem, kam zāles nepalīdz, saprotams, nekādi riski nemazinās.
Piemēram, ja zāles mazina kardiovaskulārus notikumus trim pacientiem no simta un kontroles grupā kardiovaskulāri notikumi notiek deviņiem no simta, tad zāles ir mazinājušas kardiovaskulāru notikumu relatīvo risku par 30 %. Relatīvā riska mazinājums nepasaka cik % lietotāju zāļu efekts iestāsies.
Ja šīm pašām zālēm uzrāda absolūto efektivitāti, vai NNT, tad zāles ir mazinājušas kardiovaskulārus notikumus trijiem zāļu lietotājiem no simta. Indikāijā mazināt kardiovaskulārus notikumus statīni ir palīdzējuši 3% zāļu lietotāju. Zāles dzer 33 slimnieki, bet efekts iestājas tikai vienam no tiem, kas apliecina, ka zāles ir mazefektīvas.
Es aicinu kardiologu biedrības vadību sekot pašas ieteikumiem un uzrādīt gan zāļu relatīvo, gan absolūto efektivitāti, gan arī NNT visos savos izglītojošajos materiālos - kardiologu vadlīnijās un arī atzinumos par efektivitāti. Tas pašiem kardiologiem uzskatāmi parādīs, vai minētās zāles ir agusti efektīvas, vai nē.
Uzrādot cik % lietotāju ieteiktā terapija palīdz arī palīdzēs saprast iemeslus augstajai kardiovaskulārajai mirstībai valstī.
Jūs rakstāt, ka statīnu terapijas iespaidā kopējā mirstība mazinās par 10 %. Tas ir relatīvais riska mazinājums.
Lūdzu uzrādiet absolūto riska mazinājumu, cik % zāļu lietotāju mazinās kopējā mirstība jūsuprāt visefektīvākajam statīnam, kas ļaus spriest, vai statīni ir augsti efektīvas vai mazefektīvas zāles.
Jūs rakstāt ka mirstība nav vienīgais zāļu efektivitātes rādītājs. Piekrītu, bet absolūtais mirstības mazinājums ir svarīgākais zāļu efektivitātes rādītājs.
Ierobežota finansējuma apstākļos zālēm kas mazina mirstību un palīdz lielai lietotāju daļai būtu jādod priekšroka pār zālēm, kas mirstību nemazina un palīdz mazai lietotāju daļai. Lai to izvērtētu ir jāuzrāda cik % lietotāju zāles mazina absolūto risku un kā tās ietekmē mirstību, ko es jūs lūdzu darīt.
Vērtējot izmaksu efektivitāti jūs rakstāt - iedziļinoties pārējās valsts kompensētās farmakoterapijas pierādījumu līmenī, var secināt, ka statīnu terapija ir tieši ar augstu izmaksu efektivitāti.
Ja es pareizi saprotu, jūs pieņemat, ka, ja kādām zālēm izmaksu efektivitāte ir augsta, tad arī statīniem tā ir augsta?
Lai rēķinātu izmaksu efektivitāti ir jāzina zāļu absolūtā efektivitāte.
Ja zāles palīdz vienam no 33, tad viens efektīvi ārstēts pacients nodokļu maksātājiem izmaksās zāļu cena reiz 33.
Lūdzu publiskojiet valsts kompensēto statīnu, kā arī pārējo kompensēto zāļu izmaksu efektivitātes aprēķinus.
Kardiologu biedrība aicina sniegt korektu informāciju medicīnas, tanī starpā medikamentozās terapijas jautājumos un izvairīties no dezinformācijas izplatīšanas.
Pilnīgi piekrītu un aicinu kardiologu biedrību nekavējoties uzrādīt absolūto riska mazinājumu visām vadlīnijās ieteiktajām zālēm.
Vēršu biedrības vadības uzmanību uz ētikas komisijas lēmumu par to, ka ārstu izglītotājiem ir jāuzrāda medicīnas tehnoloģiju un zāļu absolūtā efektivitāte - jāuzrāda cik % lietotāju tā palīdz atbilstoši indikācijām un kāda ir to ietekme uz mirstību, ko kardiologu biedrība neuzrāda ne šajā atzinumā, ne vadlīnijās, ne mūžizglītības lekcijās, kas ir neētiska prakse, tāpat kā dezinformācija.
1.Vadoši kardiologi, lūdzu apstipriniet, ka statīnu lietošana indikācijā - novērst fatālu un nefatālu koronāro sirds slimību un citus nozīmīgus kardiovaskulāros notikumus - palīdz ap 3% zāļu lietotāju, vai uzrādiet pētījumu, kas pierāda ko citu.
2.Lūdzu uzrādiet arī absolūtā kopējās mirstības riska mazinājumu jūsurpāt efektīvākajam statīnam.
3.Aicinu ārstu biedrības valdi aicināt visus medicīnas darbinieku izglītošanā iesaistītos mācību spēkus, arī studentu un māsu apmācītājus, kā arī zāļu valsts aģentūru un klīnisko vadlīniju sastādītājus stāstot par zālēm uzrādīt absolūtā riska mazinājumu, kā arī ietekmi uz mirstību, kas šobrīd bieži netiek darīts, radot maldīgu priekšstatu pr terapijas efektivitāti un pacienta izredzēm.
Ja es kur kļūdos, lūdzu norādiet.
Ar cieņu Artis Žeigurs
Uz šo vēstuli ne tu Pēteri, ne kāds no ētikas komisijas ne arī kāds no vadošiem kardiologiem nav atbildējis. Tas praksē apliecina, ka diskusija par sabiedrībai svarīgiem jautājumiem nenotiek. Jūs manu viedokli ignorējat.
@ 2020-04-14 14:18 rakstīja:
Arti, vai esat mācījies Katastrofu medicīnu? Tur nav tā laika...un resursu var nepietikt. Ja pietiek, tad problēma nepastāv, bet ja nē, KM principi diktē citu pieeju kā ikdienā. Kļūdas būs vienmēr, no tām neizbēgt... Var spriedelēt līdz bezgalībai, ja ir laiks un vēlme. Bet izstrādātais darbs, manuprāt ir labs un atspoguļo galvenos principus, pēc kuriem vadīties. Paldies komandai.
NM ārste, kardioloģe
----- Reply to message -----
SUBJECT: Re: ITN resursi Covid-19 laikā
DATE: otrd., 14 apr. 2020, 13:52
FROM: <zeigurs@latnet.lv>
Par triāžas apstākļiem un kāpēc dokumentu šobrīd nepieņemt.
A. raksta ''tikai tad, kad ir veikts esošajos apstākļos maksimāli pilnīgs un kvalitatīvs medicīniskā stāvokļa un prognozes novērtējums.'' uz papīra izskatās jauki, bet jau šobrīd pacientu veselības stāvokļa novērtējums bieži vien nav ne pilnīgs, ne kvalitatīvs ārstu un laika trūkuma dēļ, tāpēc ir pareizi, ka nevienam neatsaka ārstēšanu. Cik ilgs laiks pēc ministrijas domām būs nepieciešams un tiks atvēlēts ārstam lai viņš spētu taisnīgi šķirot kam dzīvot, kam nē? Kā standartu izmeklēšanai nepieciešamajam laikam varētu pieņemt pediatru asociācijas ar hronometru veikto pētījumu, kurā uzrādījās, ka lai pirmreizēji izmeklētu bērnu ir nepieciešamas vismaz 45 minūtes. Kolēģis X pirms klīniskiem pētījumiem pacientu izjautā 2 stundas. Vai šķirotājam būs pieejami visi nepieciešamie izmeklējumi? Kā taisnīgi šķirosiet, ja kādi izmeklējumi trūks? Ja apstākļu nebūs, taisnīgi šķirot būs neiespējami, tad šķirošana nav pieļaujama. Ierēdņi, vispirms iepazīstiniet ar paredzētajiem darba apstākļiem un tad prasiet ārstiem, vai tas ir izdarāms. Cienījamie kolēģi, kurš no jums savā profesionālajā darbībā nav kļūdījies? Šķirošanas kļūdām būs traģiskas neatgriezeniskas sekas kuru cēlonis būs jūsu rīcība. To taču jūs saprotat? Ārstu ētikas kodekss ne velti nosaka, ka 1.8. Vietā, kur ārsts veic savu profesionālo darbību, viņa rīcībā jābūt atbilstošiem apstākļiem un tehniskajam aprīkojumam. Nekādā gadījumā ārsts nedrīkst darboties savā profesijā apstākļos, kas varētu kompromitēt viņa profesionalitāti un veselības aprūpes kvalitāti. Ārstu ētikas kodekss un cilvēktiesību konvencija medicīnā neparedz, ka krīzes apstākļos ārsts drīkst sākt šķirot pacientus pēc to veselības stāvokļa un pacientiem ar vājājāku veselību liegt ārstēšanu. Ja piemērotu apstākļu nav, ārsts sniedz palīdzību tādā apmērā, kādā spēj, rindas kārtībā. Viņš cenšas glābt ikvienu. Ja kādam sniegt palīdzību nav iespējams, tas ir liktenis, kas vienlīdz skar visu sabiedrību. Ārsta darba pienākumos nav liegt pacientam dzīvību uzturošu terapiju. Nekādos apstākļos no ārsta to nevar prasīt. Es tiešām nesaprotu, kāpēc kolēģi labprātīgi uzņemas šķirot pacientus pat nezinot, vai viņi to apstākļu dēļ kvalitatīvi spēs. Liktenis šķiro nejauši bet ārsts tā nedrīkst darīt. Jau tagad speciālistu starpā nav vienprātības par kritērijiem veselības stāvokļa novērtēšanai. Kāpēc tieši 75 un ne 60, vai 80 gadi? Kādi kritēriji noteiks, kad valstī jāsāk šķirot? Kāpēc tieši brīdī, kad ir atlikuši 10 % gultu, kāpēc ne tad, kad visas gultas ir pilnas, kad patiešām resursi trūkst? Kādi ir apsvērumi un pierādījumi? Vai pētījumi atbilst Latvijas veselības aprūpes modelim un situācijai? Cik intensīvās gultas valstī ir ? Cik tās šobrīd ir noslogotas? Kā gultu skaitu var palielināt? Kā panāksiet, ka ārsti un māsiņas atgriežas darbā, kā to paredz plāns?
Kolēģi, galvenais steigā un slepenībā nekaitēt. Dokuments nav pienācīgi sagatavots un publiski apspriests, tādu pieņemt nedrīkst, jo pacienti netaisnīgi mirs un jūs būsit to atbalstījuši.
Ar cieņu Artis Žeigurs
@ 2020-04-13 20:48 rakstīja:
Labdien!
Liels darbs, paldies kolēģiem!
1. Par kolēģa Žeigura iebildumiem. Rindas kārtība vai loterija tomēr visās publikācijās un dokumentos (kurus esmu lasījis) tiek raksturota kā mazāk ētiska nekā triāža atbilstoši apspriežamajam Dokumentam. Patiesībā tas, jādomā, arī ir galvenais iemesls, kāpēc apspriežamais Dokuments Latvijā un līdzīgi dokumenti citās valstīs arī ir tapuši.
Mans viedoklis.
Pasaulē par šiem jautājumiem vēl arvien diskutē, dažādas valstis tā rezultātā pieņem dažādas rekomendācijas.
Nav labas klīniskās prakses pētījumu, kas apliecinātu vienas vai otras pieejas priekšrocības. Ir tikai autoru viedokļi.
Pirms pieņemt, visi autori iesaka apspriest publiski, lai nezaudētu sabiedrības uzticēšanos.
Līdz mana viedokļa publicēšanai nebija publiskas apspriešanas.
Ētikas komisijas atsevišķi locekļi joprojām nosoda publisku apspriešanu, savu viedokli nepaskaidrojot, kas man nešķiet pareizi.
Neapspriestie varianti - piemēram, ASV rekomendācijas. 40 lpp
Health care providers and family members will be reluctant to withhold/withdraw ventilators from patients. Guidelines that rely heavily on withdrawal of ventilators generate great concern and controversy and may be set aside in an emergency. Further, the experience of withdrawing ventilation is traumatic for all concerned, including health care staff. Doctors and nurses forced to extubate patients, even to save other patients, may not recover full professional confidence until long after the pandemic is resolved. Finally, the withdrawal of ventilation without patient consent raises significant liability issues;
Tulkojums
Veselības aprūpes sniedzēji un ģimenes locekļi nelabprāt atteiks/atņems pacientiem ventilatorus. Vadlīnijas, kas lielā mērā balstās uz ventilatoru izņemšanu, rada lielas bažas un strīdus, un tās var tikt atceltas ārkārtas situācijā. Turklāt pieredze ar ventilācijas pārtraukšanu ir traumatiska visiem iesaistītajiem, tostarp veselības aprūpes darbiniekiem. Ārsti un medmāsas, kas ir spiesti ekstubēt pacientus, pat lai glābtu citus pacientus, var atgūt pilnīgu profesionālo uzticību tikai ilgi pēc pandēmijas pārvarēšanas. Visbeidzot, ventilācijas atcelšana bez pacienta piekrišanas rada būtiskas juridiskas atbildības problēmas;
71 appropriate guidelines limit instances of tragic choices.
atbilstošas vadlīnijas ierobežo traģiskas izvēles gadījumus.
42 lpp.VIII. Non-Clinical Approaches to Allocating Ventilators
A. First-Come First-Serve
Ventilators may be allocated to patients on a first-come first-serve basis, which is how ICU beds, and to some degree organs for transplant, are currently distributed. This system is familiar to the public and straight-forward.
However, this scheme will likely penalize disadvantaged populations, such as those of lower socio-economic means who may not have access to information about the pandemic or to reliable transportation, or minority populations who might initially avoid going to a hospital because of distrust of the health care system.
Tulkojums
42 lpp.VIII. Neklīniskas pieejas ventilatoru piešķiršanai
A. rindas kārtībā
Ventilatorus pacientiem var piešķirt rindas kārtībā, tādējādi pašlaik tiek sadalītas ICU gultas un zināmā mērā transplantācijai paredzētie orgāni. Šī sistēma ir pazīstama sabiedrībai un ir vienkārša.
Tomēr šī shēma, visticamāk, sodīs nelabvēlīgā situācijā esošus iedzīvotājus, piemēram, tos ar zemākiem sociālekonomiskiem apstākļiem, kuri, iespējams, nevarēs piekļūt informācijai par pandēmiju vai uzticamam transportam, vai mazākumtautību iedzīvotājus, kuri sākotnēji varētu izvairīties no došanās uz slimnīcu, jo neuzticas veselības aprūpes sistēma.
Ja jums ir dati, kas apliecinātu, ka viena vai otra pieeja glābtu vairāk dzīvību, lūdzu uzrādiet.
Tie, kuriem liedz pieeju, saprotams, mirst priekšlaicīgi. Nenoliedzami, daļa no tiem būtu izdzīvojusi, ja tiktu sniegts nepieciešamais atbalsts. Tie, kuri nonāk viņu vietā, izdzīvo ne visi, tāpēc šķirot nedrīkst.
Tas, ka apzināta palīdzības nesniegšana ir pieļaujama, kā tiek apgalvots dažu valstu vadlīnijās, nav nekādi pamatots un nav saprotams.
Ja diabētiķim atņem insulīnu un viņš dabiski mirst komā, tā ir palīdzības nesniegšana, kas noved pie pacienta nāves, ja insulīns [vai ventilators] ir pieejams, bet apzināti netiek lietots. Latvijā likums aizliedz nesniegt palīdzību, ja tas var glābt personas dzīvību, un ir saprotams kāpēc.
Latvijā nav iedzīvotāju, kam nebūtu pieeja informācijai par covid, par kādiem uztraucas ASV vadlīniju izstrādātāji.
Man kaimiņi, vecāks pensionēts pāris, nelieto internetu un rēķinus maksā pastā. Viņi zina par epidēmiju. Man prasa, ko mēs varam darīt, lai cilvēkus nešķirotu?
Tie kas neuzticas veselības aprūpes sistēmai neuzticēsies nevienam piedāvātajam aprūpes modelim.
Priekšrocība pieejai ārstēt rindas kārtībā ir milzīga, neviens netiek diskriminēts, ārstiem nav jāšķiro un var ārstēt visus pēc kārtas pēc labākās sirdsapziņas. Sabiedrība saglabā uzticību ārstiem. Arstiem nav sirdsapziņas pārmetumu par diskriminēšanu un neārstēšanu un ir laba sajūta, ka pat traģiskos apstākļos ir darījuši visu iespējamo, ko sabiedrība no viņiem gaida. Par sekām un apstākļu nenodrošināšanu atbild politiķi.
Vispirms sabiedrībai jāizlemj vai ir pieļaujami diskriminēt un sarežģītā, necaurskatāmā, radiem nepieņemamā veidā daļai smago slimnieku, bez labai klīniskai praksei atbilstošas izmeklēšanas liegt palīdzību. Vai ir pieļaujami zaudēt sabiedrības uzticēšanos un atbalstu, kā arī iekulties tiesvedībās. Varbūt labāk ārstēt rindas kārtībā cik ļauj resursi, prasīt no politiķiem resursus un informēt sabiedrību, ja resursus nepiešķir.
Vai es kļūdos?
Sēdes protokols.
Artis Žeigurs pauž viedokli, ka fakts, ka lēmumu ir pieņēmis vairākums, nepadara šo lēmumu par pareizu, ka tad, ja šis lēmums ir nepareizs un vairākums ir kļudījies, viedoklis noteikti ir jāpublisko.
Jevgēnijs Kalējs pauž viedokli, ka šāda Ētikas komisijas locekļa rīcība, publicējot lēmumu, ir neētiska
Mans viedoklis.
Jevgenij, ja jūs uzskatāt, ka jūsu lēmums atbalstīt plānu ir ētisks, kāpēc tā publicēšana un argumentēta apšaubīšana būtu uzskatāma par neētisku? Lūdzu pamatojiet savu atbalstu plānam un norādiet kuri mani argumenti ir kļūdaini un kāpēc.
Vai jūs nepiekrītat, ka ētiskiem lēmumiem, kas skar plašas sabiedrības intereses, ir jābūt atklātiem?
Sēdes protokols.
Tiek pausts viedoklis, ka lēmums nav kāda atsevišā Ētikas komisijas locekļa privāts dokuments, tādēļ atsevišķa Ētikas komisijas locekļa rīcība publicējot kolektīvu lēmumu, ir satraucoša un nav pieļaujams, ka atsevišķs Ētikas komisijas loceklis šādu lēmumu publicē savā interpretācijā.
Mans viedoklis.
Lūdzu norādiet kur manā interpretācijā ir kļūdas.
Sēdes protokols.
Pēteris Apinis aicina Arti Žeiguru apdomāt vai turpināt šādi rīkoties.
Klātesošie diskutē par tiesībām publiskot Ētikas komisijas sēdē paustos viedokļus, izskatītos jautājumus un pieņemtos lēmumus. Tek izteiktas aizdomas, ka šādā veidā jebkurš, arī šīsdienas Ētikas komisijas sēdē skatītais jautājums var tikt publiskots, kas noteikti nav pieļaujams.
Mans viedoklis.
Es piekrītu, ka nav publiskojami privātpersonu dati un lietu apstākļi, kas ļauj atpazīt privātpersonas, kuru lietas izskata komisija.
Ētikas komisijas locekļi ir amatpersonas. Es uzskatu, ka lēmumi un apsvērumi, kas ietekmē sabiedrības veselību, ir jāpublisko.
Sēdes protokols.
Elita Vīksne vērš klātesošo uzmanību uz Ētikas komisijas nolikuma 7.punktu, kas nosaka, ka strīdu izskatīšana Ētikas komisijā notiek tikai slēgtā sēdē, uz ko Artis Žeigurs norāda, ka šāds nolikuma punkts nav pareizs.
Mans viedoklis.
Kā jau rakstīju augstāk, ja jautājums skar atsevišķas privātpersonas, bet neskar sabiedrības intereses, tad lieta jāskata slēgti, lai aizsargātu iesaistīto pušu privātumu. Ja jautājums skar plašas sabiedrības intereses, jautājums var tikt skatīts publiski un protokolu, izņemot vietas, kuras satur privātu, sensitīvu informāciju par privātpersonām, ja tādas ir iesaistītas, būtu jāpublisko ārstu biedrības mājas lapā. Sabiedrība ir jāinformē par plānotajām izmaiņām veselības aprūpes kārtībā.
Sēdes protokols.
Pētersi Apinis ierosina Vilnim Dzērvem – Tālutam izvērtēt šo jautājumu, vai šāda Ētikas komisijas locekļa rīcība nav nododama izvērtēšanai Ārstu biedrības valdē.
Nolēma – Vilnis Dzērve – Tāluts izvērtēs nepieciešamību un sagatavos jautājuma nodošanu izskatīšanai Latvijas Ārstu biedrības valdei.
Sēde beigusies plkst. 17:05
Sēdi vadīja Pēteris Apinis
Kāpēc nav pieļaujams plāns šķirot lai liegtu medicīnisko palīdzību.
Miera laikā slimnīcas uzņemšanā cilvēkus šķiro ar mērķi ārstēt labāk. Jo pacients smagākā stāvoklī, jo steidzamāk viņš saņem palīdzību.
Kad palīdzība ir vajadzīga pacientam ar veselības traucējumiem kas neapdraud dzīvību, viņš veselības aprūpi saņem rindas kārtībā, tiklīdz ir tāda iespēja. Tas ir pašsaprotami. Šāda pieeja nediskriminē.Šādi būtu jāturpina šķirot un ārstēt arī infekcijas krīzes gadījumā. Šķirošana ar mērķi labāk, specializēti, palīdzēt, nav diskriminējoša. Tā ir laba prakse.
Vēsturiski kara vai katastrofas gadījumā, ja cietušo skaits ir pārāk liels lai glābtu visus, pacienti, kuri, skaidri zināms, nomirs, jo nav iespēju viņiem palīdzēt, tika šķiroti ar mērķi neārstēt.
Kara gadījumā liela neapturama asiņošana ir tā, kas apdraud dzīvību. Mērot pulsu, vienkārši, var noteikt prognozi un pacientus šķiro tāpēc, lai ātrāk palīdzētu apturēt asiņošanu un nodrošinātu transportu tiem, kam tas ir iespējams. Katastrofas gadījumā pirmajiem sniedz palīdzību smagākajiem gadījumiem, kam ir cerības apturēt asiņošanu un, kam uzlabot prognozi var ar vienkāršu līdzekli - uzliekot žņaugu, vai spiedošu pārsēju. Kara gadījumā šķirošana var glābt dzīvības, bet infekcijas gadījumā šķirošana radīs papildu mirstību, jo nāves iemesls nav noasiņošana, bet infekcijas izsaucēja mijiedarbība ar organismu, kas nav viegli paredzama.
Es pieļauju, ka daļa sabiedrības locekļu maldīgi tic, ka ārsti, izmeklējot un iztaujājot vienmēr spēj nekļūdīgi noteikt kurš pacients izveseļosies, kurš nē. Nemēģinot ārstēt, diemžēl, ārsti to nespēj. Infekcijas gadījumā mērot pulsu pacienta prognozi noteikt nav iespējams. Atšķirībā no katastrofām, nav datu, kas liecinātu, ka infekcijas gadījumā šķirošana ar mērķi liegt ārstēšanu glābj dzīvības. Infekciju gadījumā pacienta stāvoklis var neparedzami mainīties ārstēšanas otrajā, pat trešajā nedēļā. Atšķirībā no katastrofām, pacientam iestājoties ārstniecības iestādē, nemēģinot viņu ārstēt visiem līdzekļiem, nav iespējams noteikt prognozi, varbūtību izglābt. Tā kā cilvēka dzīvība nav atgūstama, neder aptuvena varbūtība prognozējot nāvi.
Šķirošana ar mērķi neārstēt pacientam iestājoties kļūdainās prognozes dēļ ir nelikumīga, nav ētiska un nav pieļaujama, jo tie, kurus atšķiro un atstāj bez ārstēšanas, mirst pāragri, un daļa no tiem, kurus mēģina ārstēt arī nomirst. Atšķiroto nāve ir nelikumīgs palīdzības nesniegšanas rezultāts.
Infekcijas epidēmijas gadījumā nesākot ārstēt nevar ticami paredzēt, kura pacienta ārstēšana izrādīsies veltīga. Reizēm, neskatoties uz intensīvu terapiju, mirst jauni, iepriekš veseli cilvēki un izveseļojas trausli vecīši. Ja veco cilvēku atšķiro un tā vietā ārstē jauno, kurš nomirst, tad ārsta lēmuma dēļ mirst 2 cilvēki, bet varētu būt miris tikai 1, ja veco cilvēku turpinātu ārstēt. Tā reizēm gadās.
Kāpēc ārstam būtu jāliek nolemt nāvei cilvēku kurš meklē palīdzību?
Kanādas šķirošanas vadlīnijas atklāj šķirošanas trūkumus.
https://med.uottawa.ca/pathology/sites/med.uottawa.ca.pathology/files/clinical_triage_protocol_for_major_surge_in_covid_pandemic_-_march_28_20205.pdf
Pirmais teikums brīdina, ka šķirošana ir pieņēmums bez pierādījumu seguma.
The need to undertake triage in a developed health care system in and of itself is uncharted territory without an evidence base upon which to specifically guide management.
Nepieciešamība veikt šķirošanu attīstītā veselības aprūpes sistēmā pati par sevi ir neatklāta teritorija, kurai nav pierādījumu bāzes, uz kuru varētu balstīt pārvaldību.
Tas, ka piedāvātā shēma ir bez pierādījumu seguma ir svarīgs arguments lai nešķirotu, bet ārstētu rindas kārtībā un lozētu, ja divi vienlīdz smagi pacienti iestājas vienlaikus.
Šķirošanas mērķis ir aizstāvēt sabiedrības, nevis indivīda intereses.
The overall purpose of a triage system is to minimize mortality and morbidity for a population overall, as opposed to individual mortality and morbidity risk.
Šķirošanas sistēmas vispārējais mērķis ir līdz minimumam samazināt iedzīvotāju mirstību un saslimstību kopumā, pretstatā individuālajam mirstības un saslimstības riskam.
Tā ir utilitāra pieeja, kas ir pretrunā ar saslimušā cilvēktiesībām, viņa interesēm dzīvot un tikt ārstētam labākajā iespējamajā veidā. Tā ir pretrunā ar ārsta ētikas kodeksu, kas prasa aizstāvēt pirmkārt pacienta intereses un tā ir pretrunā ar Satversmes 93 pantu, kas valstij uzliek pienākumu aizstāvēt ikviena cilvēka dzīvību.
Tālāk tiek uzskaitīti ētiskie principi, neviens no kuriem neiekļaujas ārstu ētikas kodeksā, kurš ir katra ārsta darbības pamatā, jo nodrošina katram pacientam, kurš nonāk pie ārsta, labāko iespējamo ārstēšanu jebkuros apstākļos.
Ievērojot ārsta ētikas kodeksu ārsts var vislabāk veikt savu pienākumu – labi ārstēt katru slimnieku. Viņš nedrīkst vērtēt, vai slimnieks viņa priekšā ir vai nav pelnījis labāku ārstēšanu, kā nākamais slimnieks rindā, jo katrs likumīgi ir pelnījis vislabāko tai brīdī iespējamo ārstēšanu, kas ir taisnīgi. Ētikas kodekss aizliedz pacienta sniegtās ziņas par veselības stāvokli izmantot pret viņa interesēm, aizliedz izmeklēt pavirši, balstoties uz radinieku stāstiem, aizliedz vienam pacientam atņemt dzīvību uzturošu ierīci, lai to atdotu citam pacientam, aizliedz ārstam piekrist strādāt nepiemērotos apstākļos. Apstākļus ārstēšanai, kas ārstam nepieciešami, ir jānodrošina valsts pārvaldei.
Clinical triage for major surge should be guided by ethical principles. Relevant ethical principles are: utility, proportionality, and fairness.
Klīniskā šķirošana lielam pacientu pieaugumam jāvadās pēc ētikas principiem. Attiecīgie ētikas principi ir: utilitārisms, jeb lietderība, proporcionalitāte un godīgums.
Lietderība ir pretstats ārsta ētikas kodeksa prasībai pirmkārt, domāt par individuāla pacienta vajadzībām, jo dod priekšroku sabiedrības, nevis individuāla pacienta vajadzībām.
Ārsta ētika un utilitāra pieeja ir savstarpēji izslēdzošas. Taisnīgums un vienlīdzība likuma priekšā ir savstarpēji papildinoši.
Par proporcionalitāti autori uzsver – šķirošanas rezultātā jāraugās, lai nesniegtas palīdzības nebūtu vairāk, kā apkalpojot rindas kārtībā.
In other words, the response should not adversely affect more people than should have been affected if we had used a first come first served͟ approach͘.
Citiem vārdiem sakot, rīcībai nevajadzētu negatīvi ietekmēt vairāk cilvēku, nekā tas būtu gadījumā, ja mēs būtu ārstējuši "rindas kārtības, jeb pirmais atnāci, pirmais saņēmi palīdzību" pieeju.
Taisnīgums, kādu prasa autori, nav izpildāms, jo nemēģinot ārstēt ārsts nevar noteikt pacienta prognozi, kas infekcijas gadījumā reizēm radikāli mainās tikai otrajā, trešajā ārstēšanas nedēļā. Ja prognozi noteikt nav iespējams, arī autori iesaka nepārtraukt intensīvu ārstēšanu.
In the event that clinically-relevant considerations cannot be used to prioritize one patient over another, patients should not be removed from intensive care in favour of another patient with a similar chance of benefit.
Gadījumā, ja klīniski nozīmīgus apsvērumus nevar izmantot, lai vienam pacientam piešķirtu prioritāti salīdzinājumā ar citu, pacientus nedrīkst izņemt no intensīvās terapijas par labu citam pacientam, kuram ir līdzīga ieguvuma iespēja.
SOFA punktu vērtējums ir Latvijas atastrofu medicīnas šķirošanas plāna pamatā.
Autori norāda uz SOFA skalas trūkumiem prognozes noteikšanā infekcijas slimību gadījumā. Kļūda šķirojot būtu pat 50%. Tas nozīmē, ka balstīties uz šiem kritērijiem nedrīkst.
Latvijas vadlīniju izstrādātāji nav devuši nekādus pierādījumus, kas apliecinātu ko citu.
The use of an acute illness score (e.g. SOFA) would be difficult to justify, given that even people with the highest scores have a roughly 50% chance of surviving an acute viral respiratory illness, and if you only look at those who do not meet any of the exclusion criteria at levels 1-3, the survival rate would likely be even higher.
Akūtas slimības rādītāju (piem., SOFA) izmantošanu būtu grūti attaisnot, ņemot vērā, ka pat cilvēkiem ar augstākajiem rādītājiem ir aptuveni 50% iespēja izdzīvot pēc akūtas vīrusu elpceļu slimības, un, ja paskatās tikai uz tiem, kuri neatbilst. kādu no izslēgšanas kritērijiem 1.–3. līmenī, izdzīvošanas rādītājs, iespējams, būtu vēl augstāks.
x We do not know whether the prognosis of COVID-19 illness is similar to other vital illnesses. Early data suggests that the admission SOFA scores for nonsurvivors was low, and thus unhelpful for distinguishing them from survivors
x Mortality risk from acute illness does not easily translate into utility. It is not clear whether the greatest benefit would be seen in those with mild, moderate, or severe illness.
x Mēs nezinām, vai COVID-19 slimības prognoze ir līdzīga citām vitāli svarīgām slimībām. Sākotnējie dati liecina, ka uzņemšanas SOFA rezultāti tiem, kas nav izdzīvojuši, bija zemi, un tāpēc tie nebija noderīgi, lai viņus atšķirtu no izdzīvojušajiem.
x Akūtas slimības izraisītas mirstības risks nav viegli pārvēršams lietderīgos norādījumos. Nav skaidrs, vai lielākais ieguvums būtu tiem, kuriem ir viegla, vidēji smaga vai smaga slimība.
Autori atzīst, ka rakstot iepriekšējos kritērijus pieļāvuši kļūdas. Viņi neiesaka lietot SOFA punktus, pēc kuriem iesaka šķirot Latvijas vadlīnijas, jo tie izrādījušies neprecīzi. Tāpat ir izrādījies, ka ar izsējušos vēzi pacienti reizēm dzīvo gadiem ilgi.
Considerations to establish current criteria
x With greater experience, most experts no longer recommend the use of SOFA scores to prioritize patients, because the correlation with outcomes is not as strong as was previously believed. Many young patients are admitted with severe illness but ultimately survive, and the severity of acute illness does not imply greater or lower utility of treatment.
x Some selected individuals with metastatic cancer have a reasonable expectation of surviving an ICU admission and living for years
Apsvērumi pašreizējo kritēriju noteikšanai
x Ņemot vērā lielāku pieredzi, lielākā daļa ekspertu vairs neiesaka izmantot SOFA punktu skaitu, lai noteiktu pacientu prioritātes, jo korelācija ar rezultātiem nav tik spēcīga, kā tika uzskatīts iepriekš. Daudzi jauni pacienti tiek uzņemti ar smagu slimību, bet galu galā izdzīvo, un akūtas slimības smagums nenozīmē lielāku vai mazāku ārstēšanas lietderību.
x Dažiem atlasītiem indivīdiem ar metastātisku vēzi ir pamatotas cerības, ka viņi izdzīvos pēc ICU uzņemšanas un dzīvos gadiem ilgi.
Dažādie kritēriji uzrāda kļūdas varbūtību 30% līdz 50%, kas ir noderīgi valsts pārvaldei plānojot veselības aprūpes materiālās vajadzības, bet ir nepieņemami neprecīzi, ja ārstam ir jālemj par neatgūstamu konkrētā pacienta dzīvību.
Pielikumā B ir ieteikti paraugi, kā ārstam taisnoties stāstot pacientam par lēmumu nesniegt viņam vajadzīgo palīdzību. Ārsts nesaka – tas ir liktenis un valsts pārvaldes neizdarība, jo mums diemžēl vairs nav nepieciešamo resursu. Viņam iesaka teikt – jūs droši vien ziņās būsit dzirdējis, mūsu ārstniecības iestāde, kā visas pārējās - izpilda [politisku] protokolu pēc kura jums ārstēšana pilnā apjomā nepienākas, jo mēs uzskatām, ka jūsu izredzes izdzīvot ir pārāk mazas.
Ja dzirdat ko līdzīgu, nekavējoties zvaniet juristam un meklējiet cita ārsta padomu, jo jūsu dzīvībai draud briesmas.
Latvijas KM plāns paredz, ja situācija pasliktinās, cilvēkus var šķirot pēc stingrākiem kritērijiem. Tad valsts pārvaldei nav jādara nekas vairāk kā jāizdod stingrāki šķirošanas kritēriji, lielākai pacientu daļai tiks liegta pieeja medicīniskai palīdzībai un formāli viss atkal ir kārtībā, valsts pārvaldē algas ir nopelnītas.
Ja kāda valsts izlemj savus pilsoņus diskriminēt, Šķirot pēc veselības stāvokļa, lai neārstētu, Latvijai nav jāseko šim neētiskajam un nelikumīgajam piemēram.
Ja ārsts nevis ārstē, bet šķiro kurus neārstēt, viņš mērķtiecīgi atstāj cilvēkus bezpalīdzīgā stāvoklī. To neļauj Satversme un krimināllikums.
Satversmē noteiktā cieņa pret ikviena cilvēka dzīvību ir spēkā vienmēr, arī ārkārtas situācijā. To apliecina valsts kancelejas juristes tālāk minētais piemērs – ja ir 2 nelaimē nokļuvušie, bet var izglābt tikai vienu – tad ir vienalga, kurš tiks glābts.
Valstij ir pienākums glābt ikvienu dzīvību, cilvēku dzīvības vērtību nedrīkst salīdzīnāt. Ja šādā gadījumā būtu paredzēta iespēja lozēt, tad neviens netiktu diskriminēts.
https://www.delfi.lv/news/versijas/irena-kucina-aizliegums-skirot-dzivibas.d?id=52838831
Juriste raksta:
Tātad pacientu, kuru dzīvība ir apdraudēta, šķirošana pēc noteiktiem, viņa dzīvi vērtējošiem kritērijiem nav pieļaujama. Tas nozīmē, ka viņus nedrīkst šķirot ne pēc vecuma, ne pēc citiem kritērijiem – piemēram, materiālā stāvokļa, pienesuma sabiedrībai, izglītības, sociālā stāvokļa utt. Jo visu šo kritēriju piemērošana nozīmētu vienu – ka šo cilvēku dzīvības vērtība tiktu svērta, mērīta un savstarpēji salīdzināta.
Svarīgi ir apzināties, ka slimnīcu kapacitātes problēmas risinājums ar pacientu šķirošanu nav ētiskā dilemma, kā piemēram tiesību studentiem bieži uzdotais kāzuss – cilvēks brauc ar divvietīgu laivu, kur ir tikai vēl viena brīva vieta. Viņš tuvumā redz divus slīkstošos, bet uzņemt savā laivā un izglābt var tikai vienu. Ja viņš uzņemtu abus, tad laiva nogrimtu un visi trīs – arī viņš pats – ietu bojā. Kurš no slīkstošajiem viņam jāglābj? Pēc kādiem kritērijiem? Atbilde no tiesību viedokļa ir – vienalga, kuru viņš būs izglābis, viņš būs rīkojies pareizi. Taču valstij jau iepriekš sagatavot priekšrakstu, pēc kādiem kritērijiem viņam būtu jāizvēlas, nav pieļaujams.
Pievēršoties tieši valstij (ne konkrēti ārstu dilemmai), jākonstatē, ka slimnīcu kapacitātes jautājums ir nevis ētikas, bet gan sociāli politisks jautājums.
Līdz ar pandēmiju vairākās valstīs izskanējuši priekšlikumi šķirot pacientus, it sevišķi pēc vecuma. Taču konstitucionālā atbilde ir viennozīmīga – demokrātiskā, tiesiskā valstī pacientu šķirošana kā līdzeklis slimnīcu kapacitātes problēmu risināšanai nav pieļaujama. Arī mūsu Satversme to nepieļauj.
Juristei oponē
ārsts-glābējs 15.01.2021 22:03:21
Ļoti labs raksts. Patiešām pateicos autorei par patērēto laiku un enerģiju – tas lika man uzdot sev jautājumu, kāpēc cilvēks skaļi izpaužas par lietu (rakstīšanas iemesls, kā salasu, ir saslimstības ar COVID-19 dinamika Latvijā), kurā sajēdz, izteikšos līdzībās, apmēram tik, cik vista baznīcas kalendārā. Tieši tā vērtēt šo autoreses iniciatīvu man liek raksta saturs: cietušo un slimo šķirošana ir katastrofu medicīnas (KM) elements. Rakstā šo vārdu salikumu neatradu. Protams, neminēts palika arī KM ekstrēms – medicīnas katastrofa. Profesore norāda, ko mediķi šai sērgā kategoriski nedrīkst darīt. Būtu konstruktīva - pateiktu, ko vajag darīt. Ar nedarīšanu reti ko iegūst, sevišķi, ja nelaime mājās! Un piesauktā Satversmes grāmatiņa KM situācijā praktiski pielietojama var izrādīties vien mušu atgaiņāšanai no sterilo instrumentu galda. Uztveriet manu retoriku mierīgi! – to, ko tā ir vērta, pirms dažām dienām skaļi pateica manis algotais deputāts Kiršteins vērtējot Satversmes tiesas darbību.
Autores aktivitātei epistulārajā žanrā bez tā, ka ir iemesls, pieņemu, ir arī cēlonis. Man ir netīras aizdomas – pasūtījums. Vai arī personīgais plāns nākotnei.
Manu lasītāj – nodokļu maksātāj! Sen neesmu juties tik izprasts, kā lasot Tavus Kucinas opusa komentārus! Tāpēc drusciņ par lietu pēc būtības, jo viss, kas Latvijas medicīnā notiek gan epidēmijas laikā, gan „miera laikos”, galu galā notiek it kā priekš Tevis un pilnīgi noteikti par Tavu naudu.
Medicīnas katastrofā vēl „iebraukuši” neesam. Tas tāpēc, ka mēs – ārsti (ar to saprotot visus medicīnas profesionāļus), redzot, kā aug saslimstība, jau no rudens sākuma prognozējām, modelējām, rēķinājām, plānojām, gatavojāmies. Saslimstībai augot, visu esam pārmodelējuši un pārplānojuši jau nezinu vairs cik reizes. Valdība šai cīņā ir ieguldījusi milzu naudu. Pēdējā laikā! „Dzelžu” varbūt pat pietiks. Nepietiek un vēl ilgi nepietiks cilvēkresursu. Jau sen valdībām uz to esam norādījuši mēs mediķi paši, Valsts kontrole, OECD utt. utjpr. Nedzirdēja. Nedzirdēja, jo Tu, nodokļu maksātāj, ne reizi šo trīsdesmit gadu laikā neesi atnācis man uz Jēkaba laukumu palīgā tiem „kurlajiem” to iestāstīt! Medicīna un, pirmkārt, tajā nodarbinātie gadu gadiem ir tikuši diskriminēti un tas darīts likumā noteiktā kārtībā! Palasi likumus par valsts budžetu, „da” par jebkuru gadu, Ārstniecības likuma slaveno 53.1. pantu, likumu „Par valsts civilās aizsardzības plānu” un pašu plānu, ja nu reiz par šķirošanu. Un palasi, ko par to teica Satversmes tiesa, Valsts kontrole. Visi manis minētie dokumenti ir parakstīti! Iespēja nonākt KM situācijā joprojām ir pat ļoti reāla! Un vainīgos meklēs!
Par cietušo un slimo šķirošanu. Tas tiešām ir jautājums par to, kura glābšanai kaut ko no trūcīgā atlikuma pielietot, kuram to deficītu atteikt. Tas nav jautājums, kuram palīdzēt, kuram ne. Palīdzēs visiem! Šādā šķirošanā vecums pats par sevi, pretēji Kucinas apgalvotajam, nav kritērijs. Kritēriju ir diezgan daudz, daļa no tiem ir saistīti ar vecumam raksturīgajām slimībām un, galvenais, ar prognozi attiecībā uz cilvēkam atlikušās dzīves kvalitāti un ilgumu. Miera laika katastrofās šķiro, kā likums, ārstu grupa (konsīlijs) un šādai šķirošanai piemīt milzīga ētiskā dimensija – tur Kucinai pilnīga taisnība. Milzīga! Un tai piemīt arī iespēja ārstam kļūdīties. Salīdzinājumam: amerikāņi pēc slavenā orkāna „Katrīna” 2005. izdarīja secinājumus: šķirošanas virsuzdevums ir ieguldīt pieejamos resursus tā, lai sabiedrība kopumā no šīm resursu atliekām iegūtu visvairāk. Un vēl: ārsts-šķirotājs likuma priekšā ir imūns.
Un te nu iestājas viena realitāte – Latvijai unikālais Krimināllikuma 138. pants. Mans lasītāj, ir visai iespējams, ka tad, kad faktiski šķirošana par spīti Kucinas prasībai faktiski būs iestājusies, es uzrakstīšu atlūgumu un iešu mājās. Zviedri pirms kāda mēneša diviem to jau piedzīvoja (tiesa, ne krimināllikuma dēļ).
Realitāte izskatās tomēr jau iestājusies – vecīšu beznosacījumu gods un cieņa, nedz arī veselība tiek nesargāta veco ļaužu sociālās aprūpes iestādēs, par kurām gādā Kucinai daudz tuvāk nekā es atrodamā, bet tāpēc Kucinai ne labāk saskatāmā ministre Petraviča. Ja tā turpināsies, tad mums ārstiem lielā mērā šķirošanas ētikas smagā nasta atkritīs pati par sevi. Es – ārsts-reanimatologs ar 40+ gadu stāžu – nu zinu gan, cik smagas dažkārt gadās izšķiršanās!
Manu lasītāj! Šis raksts manā atmiņā atsauca vēsturi: 1953. gadu PSRS. Jāzepa Asiņainā nāve paglāba nezināmu, bet lielu daudzumu padomju ārstu no varas turētāju aktivitātēm ar zināmu prognozi.
Manu lasītāj! Sargi sevi un nedari tā, kā viena dumja tiesnese un stulbs prokurors! Un vakcinējies! Autorei ir pilnīga taisnība sakot: „Nodrošināt visu pacientu, kuriem tas nepieciešams, dzīvības glābšanu ir valsts uzdevums”. Un tieši valsts ir tā, kas ārstam pasaka, kurā brīdī šķirošana jāsāk un kad tā jāizbeidz ( Šveicē, ziniet, tāda kārtība).
Dr. Pēteris Tomiņš
Mans viedoklis.
Autore skaidro kāpēc šķirošana ar mērķi kādu diskriminēt Latvijā nav pieļaujama. Viņa cenšas jūs atturēt no nelikumīgas rīcības. Ārsta pienākums epidēmijas pārslodzes gadījumā nemainās - ir jāturpina izmeklēt un ārstēt ar visiem tai brīdī pieejamajiem līdzekļiem. Šāda ārsta rīcība nevienu nediskriminē.
Jūs taču saprotat, ka tie, kuri pēc šķirošanas nonāktu grupā, kas nesaņem deficīto ārstēšanu, mirs pāragri? Autore skaidro kāpēc tāds plāns ir nepareizs. Un jūs arī zināt, ka infekcijas gadījumā slimnieka prognoze var dramatiski mainīties pat otrajā, vai trešajā ārstēšanas nedēļā, tāpēc nemēģinot ārstēt, prognozi noteikt nav iespējams. Tāpēc šķirošana pirms uzsāktas ārstēšanas visiem pieejamajiem līdzekļiem būs kļūdaina, kas nav pieļaujami, jo katram pacientam dzīvība ir tikai viena.
Jūs rakstāt, ka vecums nav šķirošanas kritērijs. Nevaru jums piekrist.
Izslēgšanas kritērijos ir minēts - 75 gadi un noteikta papildu slimība.
Ja pacientam ir 74 gadi un tāda pat papildu slimība, viņš pēc plāna saņem palīdzību pilnā apjomā, tātad notiek 75 gadus vecu un vecāku pacientu diskriminēšana pēc vecuma, kas nav pieņemami.
Jūs pamatoti norādat uz iespēju ārstam šķirojot kļūdīties un aicināt piešķirt šķirotājam tiesisku imunitāti. Raksta autore aicina nešķirot, turpināt ārstēt pēc iespējām un nebūs iemesla tiesvedībai pret ārstu par pāragru nāvi pēc šķirošanas.
Lūdzu publicējiet labas klīniskās prakses pētījumus, kas apliecinātu, ka infekcijas epidēmijas gadījumā šķirošana ar mērķi liegt pieeju deficītai ārstēšanai glābj dzīvības, ja jums tādi ir pieejami.
Jūs pareizi norādiet, ka prims šķirot, nepieciešams zināt pacienta prognozi. Kā jūs ticami noteiksiet prognozi, ka pacientam atlicis dzīvot mazāk par 12 mēnešiem, kas ir viens no izslēgšanas kritērijiem? Ja jūs pacientam nesniegsit jūsu rīcībā esošo deficīto medicīnisko atbalstu, tad pacients tiešām mirs pāragri, bet tās būs traģiskas jūsu lēmuma sekas.
Nemēģinot ārstēt nav iespējams noteikt, vai pacients vēl dzīvos 11, vai 12 un vairāk mēnešus.
Kā jūs noteiksiet prognozi, ja pārslodzes dēļ nebūs iespēju izmeklēt?
Ja nav iespēju izmeklēt, šķirot nedrīkst.
Jūs aicināt vērtēt pacienta dzīves kvalitāti un, ja tā jums šķiet nepietiekoša, gatavojaties pacientam atteikt ārstēšanu. Jums nav tādu juridisku, vai ētisku tiesību. Vienīgi pacients pats spēj vērtēt savas dzīves kvalitāti. Ja viņš uzskata, ka tā ir dzīvošanas vērta, tad nevienam nav tiesību viņam to liegt.
Jūs rakstāt – kad šķirošana faktiski būs iestājusies.., bet jūs neminat iemeslu, kāpēc jūs sāksiet šķirot. Kāpēc lai kāds, nespējot godprātīgi izmeklēt un nekļūdīgi noteikt prognozi, sāktu nelikumīgi šķirot ar mērķi diskriminēt pacientus?
Kā jau minēju iepriekš, lai godprātīgi izmeklētu ir nepieciešams laiks un resursi, kuru nebūs. Lai noteiktu kaut aptuvenu prognozi ir jāārstē un jāvērtē, kā ārstēšana ietekmē slimības gaitu, tāpēc pirms pilnā apjomā uzsāktas ārstēšanas šķirot nedrīkst.
Tālāk jūs pareizi rakstāt, ka jūsu algu apmaksā pacients. Un jums ir 40 gadu pieredze. Vai jums kāds pacients vai viņa radinieks kādreiz ir pārmetis, ja jūs pacienta labā darāt visu iespējamo? Man tā nav gadījies. Ārstus parasti iesūdz par nepietiekamu izmeklēšanu un kļūdainu, vai nepietiekamu ārstēšanu. Jūs esat iecienīts ārsts tāpēc, ka esat radījis priekšstatu, ka jūs cenšaties glābt katru savu pacientu. Bet jūs gatavojieties daļu pacientu ārstēt nepietiekoši un gribat izlemt, kuri tie būs. Šiem pacientiem jūs tad vairs nebūsiet ārsts – glābējs.
Jūs rakstāt, ka jums dzīvē ir nācies smagi izšķirties. Lūdzu miniet piemērus. Kuros gadījumos, jūsuprāt, drīkstētu šķirot lai diskriminētu un kāpēc.
Vai, pirms nolemt ārstēt nepilnīgi, jūs prasat piekrišanu pacientam, vai tā radiem, ja pacients tajā brīdī nespēj spriest? Vai visi pacienti ar prieku piekrīt mirt priekšlaicīgi?
Jūs pareizi rakstāt ka valsts ir tā, kas Šveicē, Hitleriskajā Vācijā, vai citur lemj par to, vai kāds drīkst diskriminēt pacientus.
Jums jāņem vērā, ka tas, ka citur tiek pieļauta šķirošana ar neparedzamu rezultātu un ar mērķi diskriminēt, nav arguments, lai arī Latvijā tā darītu.
Valsts kancelejas jurists skaidro kāpēc Latvijā pacientu šķirošana ar mērķi diskriminēt ir pretlikumīga un nepieļaujama. Jūs izsmejat viņas prāta spējas, brīdinat, ka šķirosit un iesniegsit atlūgumu, ja šķirošana ar mērķi neārstēt tiks atzīta par prettiesisku, bet nepaskaidrojat kāda iemesla pēc un uz kādu tiesību pamata jūs gatavojaties šķirot savus pacientus lai daļai no tiem nesniegtu nepieciešamo palīdzību, diskriminētu.
Piekrītu, ka valsts vienīgā ir atbildīga par veselības aprūpi un tās attieksme pret ārstiem pēdējos gados ir bijusi nepieņemama, bet tas nedod tiesības daļu pacientu plānoti diskriminēt un ārsti nedrīkst to darīt.
Ja reanematologi šobrīd ir spsiesti strādāt virsstundas, šis jautājums ir steidzami risināms publiskojot stāvokli, iesakot risinājumus, piemēram, palielinot algas un nodrošinot profesionālai darbībai nepieciešamo speciālo iemaņu apmācību, lai citu specialitāšu ārsti gribētu pārporofilēties un prasot valsts pārvaldei tos īstenot. Kadru trūkums nav risināms daļai pacientu liedzot piekļuvi dzīvību glābjošai ārstēšanai.
Bijusī veselības ministre ilze Viņķele planu šķirot ir kļūdaini apstiprinājusi. Tas nenozīmē, ka plāns ir pareizs, ētisks, vai likumīgs atbilstoši satversmei.
Formāli šobrīd tas ir likumīgs, tāpēc ka ministres parakstīts un vienlaikus nelikumīgs, tāpēc ka neatbilst satversmei un starptautiski atzītām cilvēktiesību nomrām. Politiķi un ministri, risinot šo neskaidrību rādīs, vai Latvija ir tiesiska valsts un kāda ir pie varas esošo politiķu attieksme pret pilsoņu diskrimināciju.
Ja juristes minētajā piemērā glābējs izvēlas glābt jaunāko, smukāko, vai to, kurš sola vairāk – tas diskriminē otru nelaimē nonākušo. Ja glābējs nav valsts apmaksāts, viņu par to nesodīs, jo viņš izglāba to, kuru varēja. Bet viņam būs cilvēcīgi grūti skatīties neizglābtā cilvēka radinieku acīs.
Valsts, turpretī, nedrīkst apstiprināt diskriminējošu glābšanas plānu.
Ja ir 2 pacienti un viena gulta, ir jāvelk lozes, lai liktenis šķiro gadījumā, kad valsts pārvalde nav spējusi pildīt savu pienākumu. Loterija nav pretrunā ar Satversmi, bet diskriminācija ir. Lozējot neviens pacients netiek diskriminēts un neviens ārsts nav mērķtiecīgi un kļūdaini pacientam atteicis ārstēšanu. Bez lozēšanas neiztikt arī tad, ja pacientus šķirojot diskriminē pēc noteiktiem kritērijiem un 2 pacienti ar vienādiem kritērijiem ir iestājušies vienlaikus un pretendē uz 1 gultu.
Nelozēt sanāks vienīgi tad, ja ārsts drīkstēs šķirojot diskrimēt kā tam labpatīkas, kas nav pieļaujami, pat ja resursi beigsies, jo tad pacienta nāvi būs veicinājis nevis nelabvēlīgs liktenis, bet ārsts, atsakot palīdzību. Šķirojot lai labāk ārstētu, nevi lai liegtu pieeju ārstēšanai, kad resursi pilnīgi beigsies, ārsts vairs nebūs spējīgs visiem pacientiem palīdzēt atbilstoši labas klīniskās prakses prasībām. Katram nākamajam pacientam rindā viņš palīdzēs tik, cik valsts pārvalde būs sagādājusi resursus. Ārsts tā rīkosies likumīgi un ētiski.
Pacientus, kas neveiksmes loterijā dēļ ir spiesti gaidīt rindā, ir pievīlušas valdošās politiskās partijas, kas ir apstiprinājušas nekompetentu valsts pārvaldi, kas nerūpējas par veselības aprūpi un neveiksme loterijā. Ārsts ir ārstējis pēc labākās sirdsapziņas ar visiem tai brīdī viņa rīcībā esošajiem līdzekļiem. Kad politiķu ieceltā valsts pārvalde novirzīs resursus, ārsts atkal varēs ārstēt atbilstoši šī brīža labas klīniskās prakses prasībām.
Ja ārsts nevis lozē, bet kādam atsaka pieejamu ārstēšanu, lai ārstētu citu cilvēku, viņš attiecībā pret diskriminēto cilvēku pārkāpj krimināllikuma pantu par apzinātu neatliekamās palīdzības nesniegšanu.
Ja ārsts lozē, tad viņš šo likumu nepārkāpj, jo katru pacientu ārstē atbilstoši tā brīža vislabākajām ārstēšanas iespējām, kas mainās pacientiem izsmeļot iespējas, bet neviens netiek diskriminēts, jo pacienta likteni nosaka rindas kārtība, tajā brīdī pieejamie resursi un loterija, ja vairāki smagi pacienti piesakās rindā vienlaikus.
141.pants. Atstāšana bez palīdzības
Par nepieciešamas un acīm redzami neatliekamas palīdzības nesniegšanu cilvēkam, kas atrodas dzīvībai bīstamā stāvoklī, ja vainīgais apzinājies, ka varējis to sniegt bez nopietnām briesmām sev un citām personām, un ja palīdzības nesniegšana izraisījusi cilvēka nāvi vai citas smagas sekas,— soda ar piespiedu darbu vai ar naudas sodu.
Par tādas personas apzinātu atstāšanu bez palīdzības, kura atrodas dzīvībai vai veselībai bīstamā stāvoklī un kurai nav iespējas saglabāt sevi mazgadības, vecuma, slimības vai savas nevarības dēļ, ja vainīgajam bijusi iespēja sniegt cietušajam palīdzību un bijis pienākums rūpēties par viņu vai arī vainīgais pats viņu nostādījis dzīvībai bīstamā stāvoklī, —
soda ar brīvības atņemšanu uz laiku līdz diviem gadiem vai ar īslaicīgu brīvības atņemšanu, vai ar piespiedu darbu, vai ar naudas sodu.
Cita cilvēka prettiesiska nonāvēšana jebkādu argumentu, vai cēlu mērķu, vai labuma sabiedrībai vārdā, nav pieļaujama nekādos apstākļos, jo tā ir slepkavība. Tāpēc cilvēku nedrīkst grūst uz sliedēm, pat, ja jūs cerat, ka tas apturot vagoniņu novērsīs citu cilvēku nāvi. Ikviens uz sliedēm var gulties vienīgi brīvprātīgi.
Šī iemesla dēļ valsts nedrīkst piespiest kādu vakcinēties, ja cilvēks to nevēlas, jo pēc vakcinācijas ir reģistrēti ziņojumi par nāves gadījumiem un cēloņsakarība nav izslēgta, kaut arī šāda iespēja ir niecīga. Katrs, kas vēlas glābt sevi, vai kādu citu, vakcinējas, bet citu piespiest nevienam nav tiesību.
Nodoms maina soda apmēru. Ja nonāvē netīšām, vai aizstāvoties, sods ir vieglāks. Ja vainīgais apzinās, ka persona ir bezpalīdzības stāvoklī un nesniedz palīdzību mērķtiecīgi - sods ir smagāks.
Vēl citi apsvērumi lasot diskusiju par šķirošanu un vakcināciju kā pienākumu.
Piekrītu, ka valsts pārvalde varētu strādāt lietderīgāk. Lai to panāktu ir jāpublisko valsts izdevumi līdz centam. Atbalstiet ierosinājumus. http://www.bernuarsts.lv/palidziet-valsti-noverst-nekompetentu-vai-korumpetu-vadibu/
Ja valsts pārvalde nespēj izvērtēt prioritātes un atrast līdzekļus pilsoņu dzīvības glābšanai, tai ir jāatkāpjas.
Ikviens pērkot veikalā maizi maksā nodokļus. Nauda netrūkst, tā tikai atbilstoši jānovirza un jāpublisko tās izlietojums, kas apliecinās lietderību. Aicinu publiskot summu, kas Latvijā paredzēta viena pacienta veselības aprūpei gadā.
Ikviens cilvēks pats vislabāk zina kas viņam dzīvē svarīgi. Vienīgi katrs pats ir tiesīgs vērtēt, vai viņa dzīve ir dzīvošanas vērta.
Ja pacients vēlas dzīvot un viņu uztur pie dzīvības, tas ir humāni, tāpat kā tad, ja pacients nevēlas, ka viņu uztur pie dzīvības, tad dzīvību uzturošu ārstēšanu jābeidz.
Valsts, ņemot nodokļus un aizstāvot pilsoņu tiesības, cieņu un dzīvību, seko Satversmei. Un labi ka tā.
Latvijā nevienu pacientu neārstē pret viņa, vai viņa radu gribu, ja pacients tai brīdī nav spriest spējīgs. Ikvienam piedāvā ārstēšanu izskaidrojot ieguvumus, riskus un saņemot piekrišanu. Pacients, jebkurā brīdī, ja vēlas, var atteikties no ārstēšanas pilnībā, vai no tās daļas, bet nevienam nav tiesību viņam šo ārstēšanu atteikt.
Tā bija līdz brīdim, kad ieviesa plānu šķirot un noteica vakcinācijas pienākumu.
Tagad ikvienam var atteikt ārstēšanu un ikvienu var vakcinēt ar poti, kas var nogalināt. Tās ir tūlīt labojamas kļūdas veselības aprūpes organizācijā un cilvēktiesību pārkpāpums.
Par veselības aprūpes stāvokli valstī atbild valsts pārvalde, kuru apstiprina pie varas esošās politiskās partijas. Savu attieksmi jūs varat izpaust nākamajās vēlēšanās, kā arī vēlēšanu starplaikā rosinot pārmaiņas un balsojot, piemēram, vietnē manabalss.lv. http://www.bernuarsts.lv/palidziet-valsti-noverst-nekompetentu-vai-korumpetu-vadibu/
Valsts ikvienam pilsonim, bezpajumtniekam, vai prezidentam veselības aprūpei gadā ieplāno noteiktu summu.
Šī summa katram nelaimē nokļuvušajam Latvijas pilsonim pienākas un es rosinu to katru gadu publiskot.
Atteikt medicīnisko palīdzību gada aprūpes summas ietvaros nedrīkst, jo ikviens maizi pērkot maksā nodokļus, kas nodrošināja valsts un veselības aprūpes sistēmas izaugsmi.
pirms piekrītat vecvecākus diskriminēt, aprunājieties gan ar viņiem, gan visiem pārējiem ģimenes locekļiem.
Ieteikums palielināt ārstu skaitu ir pamatots, šī epidēmija atklāja sen samilzušas problēmas. Ārstu darbam ir sezonāls raksturs – ziemās daudz pacientu, vasarās mazāk. Ja ārstu skaitu valsts pārvalde rēķina tā, lai vasarā var iztikt ar 15 minūtēm uz pacientu – tad ziemā, vai epidēmijas gadījumā, ārstu noteikti trūks. Jārēķina tā, lai ziemā un epidēmijas laikā pietiek, un tad vasarā varēs plānoti ilgi runāt par profilaksi un dzīvesveida maiņu uz veselīgāku, kas mazinās smagi slimojošo skaitu efektīvāk kā profilakse ar zālēm. Ārstus jāplāno kā ugunsdzēsējus – ja nav ugunsgrēka, nevajag skaitu mazināt, Katru ziemu ir epidēmijas, kad ārsti pārstrādājas un viņiem nav laika uzklausīt un izskaidrot.
Trūkstot medicīnas personālam arī pacienta radi, ja viņi to vēlas, varētu tikt iesaistīti sava radinieka aprūpē nodrošinot minimālo algu, pēc neilgas apmācības. Pieļauju, pozas maiņa gultā, plaušu drenāžas vingrinājumi un atgādinājums padzerties reizi stundā varētu glābt daudzas dzīvības.
Ikviens var tiesāties ar valsti. Tikai jāspēj pierādīt tiesību pārkāpums.
Skatiet arī